Миндалины при хроническом тонзиллите

Хронический тонзиллит — это вялотекущий воспалительный процесс, который происходит в небных миндалинах. Больные хроническим тонзиллитом на протяжение долгого времени чувствуют дискомфорт и боли в горле, у них наблюдается повышение температуры, покраснение миндалин с образованием гнойных пробок в лакунах.

Что такое миндалины и как появляется болезнь

Небные миндалины состоят из лимфоидной ткани, которая выполняет защитную функцию. Миндалин пронизывают глубокие и сложные по строению каналы — крипты, которые заканчиваются на поверхности миндалин лакунами — специальными углублениями, через которые содержимое лакун выводится наружу. В среднем, на миндалине находится от 2 до 8 лакун. Считается, что чем больше размер лакун, тем проще и быстрее выводятся выделения.

Кроме небных миндалин, в глотке есть другие образования, выполняющие защитную функцию: на корне языка расположена язычная миндалина, на задней стенке носоглотки — аденоидные вегетации (аденоиды), в глубине носоглотки вокруг слуховой трубы — трубные миндалины.

Воспаление тканей небных миндалин называют тонзиллитом, а затяжной воспалительный процесс — хроническим тонзиллитом.

Виды хронического тонзиллита

В зависимости от того, как протекает болезнь, хронический тонзиллит может быть:

компенсированным;
декомпенсированным;
затяжным;
рецидивирующим;
токсико-аллергическим.

Компенсированный тонзиллит протекает скрытно: миндалины не беспокоят дискомфортом и воспалениями, у больного не отмечается повышения температуры, однако при внешнем осмотре видны покраснения, миндалины, как правило, увеличены.

При хроническом тонзиллите время от времени появляется дискомфорт в горле — першение, небольшие боли. Обострения заболевания — ангины — беспокоят больного при рецидивирующей форме тонзиллита.

Токсико-аллергический хронический тонзиллит делят на две формы:

первая форма характеризуется добавлением к основным симптомам таких осложнений, как боли в суставах, повышение температуры, боли в области сердца без ухудшения показателей электрокардиограммы, повышением утомляемости;
вторая форма превращает небные миндалины в устойчивый источник инфекции, которая разносится по всему организму и осложняет работу сердца, почек, суставов, печени. Больной чувствует себя утомленным, снижается работоспособность, нарушается ритм сердца, воспаляются суставы, обостряются болезни мочеполовой сферы.

В зависимости от места распространения воспалительного процесса хронический тонзиллит может быть:

лакунарным, при котором воспаление затрагивает лакуны — углубления в миндалинах;
лакунарно-паренхиматозным, когда воспаление происходит в лакунах и лимфоидной ткани миндалин;
флегмонозным, когда воспалительный процесс сопровождается гнойным расплавлением тканей;
гипертрофическим, сопровождающимся усиленным разрастанием тканей миндалин и окружающих поверхностей носоглотки.

Причины появления хронического тонзиллита

Хронические тонзиллиты в большинстве случаев развиваются после перенесения больным острой формы заболевания — острого тонзиллита или ангины. Недолеченная ангина может появиться вновь или обостриться из-за пробок в лакунах и криптах миндалин, которые закупориваются казеозно-некротическими массами — гнойными выделениями, отходами жизнедеятельности бактерий и вирусов.

Основными возбудителями болезни чаще всего являются:

вирусы — аденовирусы, обычный герпес, вирус Эпштейна — Барра;
бактерии — пневмококки, стрептококки, стафилококки, моракселла, хламидии;
грибки.

Кроме того, повлиять на появление хронического тонзиллита могут следующие факторы:

несоблюдение техники безопасности на производствах: большое количество пыли, наличие задымленности, загазованности, взвесей вредных веществ во вдыхаемом воздухе;
хронические заболевания полости рта, ушей, носоглотки: хронические отиты, синуситы, кариес, пульпит, пародонтиты и пародонтоз, при которых гнойные выделения попадают на миндалины и провоцируют развитие воспалительного процесса;
снижение иммунной функции небных миндалины: защитные вещества, выделяемые лимфоидной тканью, больше не могут справляться с большим количеством бактерий и вирусов, которые, в свою очередь, скапливаются и размножаются;
злоупотребление средствами бытовой химии;
употребление в пищу еды, содержащей малое количество витаминов и минералов, нерегулярное питание, некачественная еда;
фактор наследственности: кто-либо из родителей страдал или страдает хроническим воспалением миндалин;
вредные привычки — употребление алкоголя и курение, которые помимо негативного влияния на иммунитет, осложняют течение заболевания;
частые стрессовые ситуации, длительное нахождение в состоянии сильного эмоционального напряжения;
отсутствие нормального режима труда и отдыха: недосыпание, переутомление.

Симптомы хронического тонзиллита

Определить самостоятельно, есть ли у человека хронический тонзиллит, крайне сложно: этим должен заниматься опытный врач-отоларинголог. Однако, необходимо знать основные симптомы и признаки заболевания, при появлении которых нужно сразу обратиться к врачу:

головные боли;
неприятное ощущение инородных тел в горле: крошек с острыми краями, мелких фрагментов пищи (вызывается скоплением на лакунах и в скриптах гнилостных отложений и пробок из слизи, продуктов жизнедеятельности бактерий и вирусов);
стойкая сыпь на коже, которая долго не проходит, при условии, что никаких высыпаний у больного раньше не было;
повышение температуры тела;
боль в области поясницы: хронические воспаления миндалин нередко вызывают осложнения в работе почек;
боли в области сердца, неустойчивый сердечный ритм;
боли в мышцах и суставах: хронические тонзиллиты часто ведут к ревматическому поражению суставов;
быстрая утомляемость, пониженная работоспособность, плохое настроение;
увеличение лимфоузлов за ушами и на шее;
увеличение небных миндалин;
появление на миндалинах рубцов, спаек, пленок;
пробки в лакунах — образования желтого, светло-коричневого, коричневого оттенков твердой или кашицеобразной консистенции.

Большинство дополнительных признаков хронического тонзиллита появляется при сбоях в работе других органов и жизненно важных систем: сердца, почек, кровеносных сосудов, суставов и иммунной системы.

Например, в воспаленных миндалинах могут паразитировать бета-гемолитические стрептококки группы А, который по строению белка схож с соединительной тканью сердца. При тонзиллите иммунная система может ошибочно атаковать ткани сердца, пытаясь подавить микроорганизмы, вызвавшие воспаление небных миндалин, вследствие этого появляются неприятные ощущуения в области сердца, ухудшается общее состояние, появляется опасность возникновения серьезных сердечных заболеваний — миокардита и бактериального эндокардита.

Диагностика хронического тонзиллита

Правильно установить наличие, форму и тип хронического тонзиллита может только врач-отоларинголог в , поэтому своевременное обращение в поликлинику — залог быстрой постановки диагноза и назначения лечения.

Наиболее точные признаки хронического заболевания получают, изучая историю болезни и проводя наружный осмотр небных миндалин: на наибольшую вероятность тонзиллита будут указывать частые заболевания ангиной, а также гнойные отложения и пробки в лакунах и криптах.

Кроме изучения анамнеза и осмотра, применяют лабораторное исследование крови и бакпосев из зева на флору и чувствительность к антибиотикам.

Лечение

Для лечения хронических тонзиллитов применяют консервативный и хирургический методы. Врач-отоларинголог назначает хирургическую операцию только в крайнем случае: небные миндалины играют важную роль в иммунной системе человека, защищая носоглотку от проникновения болезнетворных микроорганизмов. Удаление миндалин может проводиться только в том случае, если они в силу патологического изменения ткани больше не могут выполнять свою защитную функцию. Принимая решение о хирургическом удалении небных миндалин, нужно еще раз вспомнить, что это — важнейшая часть общего иммунной системы организма, ответственная за защиту органов носоглотки.

Лечение хронического тонзиллита проводится амбулаторно в медицинском учреждении врачом-отоларингологом. Процесс лечения можно разделить на несколько этапов, каждый из которых выполняет свою функцию.

Этап первый: промывание небных миндалин

На данном этапе больному промывают миндалины, освобождая лакуны и крипты от казеозно-некротических масс и пробок. При отсутствии современного оборудования такая работа, как правило, выполняется обычным шприцем: в него набирают дезинфицирующий раствор и поршнем выдавливают его на поверхность миндалин и в лакуны. Недостатки такого метода — слишком слабое давление струи раствора, которое не позволяет глубоко промыть и очистить крипты, а также возможное возникновение рвотного рефлекса, вызываемого прикосновением шприца к миндалинам.

В большинстве случаев используют современное оборудование — ультразвуковой вакуумный прибор «Тонзиллор», используемый современными поликлиниками и ЛОР-центрами. Насадка для промывания позволяет тщательно промывать миндалины без прикосновений к ним, не вызывая рвотных рефлексов. Плюс использования насадки в том, что врач может наблюдать и контролировать процесс вымывания из миндалин патологического содержимого.

Этап второй: обработка антисептиком

После очищения миндалин на них при помощи ультразвука наносят антисептик: ультразвуковые волны преобразуют антисептический раствор в пар, который под давлением наносится на поверхность миндалин.

Для закрепления антибактериального эффекта, миндалины обрабатывают раствором Люголя: в его состав входят йод и йодид калия, которые обладают мощным антибактериальным свойством.

Этап третий: физиотерапия

Одним из эффективных, безболезненных и не имеющих побочных эффектов методов физиотерапии является лазеротерапия. Ее положительные свойства:

обезболивание;
активизация метаболических процессов;
улучшение обмена веществ в пораженном органе;
регенерация пораженных тканей;
повышение иммунитета;
значительное улучшение свойств и функций крови и кровеносных сосудов.

Для нейтрализации вредных микроорганизмов в ротовой полости, используется ультрафиолетовое излучение.

Количество процедур для промывания, обработки антисептиками и физиотерапии назначается врачом в индивидуальном порядке. В среднем для того, чтобы полностью очистить миндалины и вернуть им способность самоочищаться, промывание нужно повторить минимум 10-15 раз. Для того, чтобы полностью исключить необходимость хирургического вмешательства, курсы консервативного лечения повторяют несколько раз в год.

В крайних случаях, когда лимфоидная ткань миндалин в результате болезни замещена соединительной тканью и миндалины перестают защищать организм от микроорганизмов, являясь постоянным источником возбудителей болезней, назначают тонзиллэктомию. Тонзиллэктомия — хирургическая операция по удалению небных миндалин. Она выполняется в условиях стационара под местным или общим обезболиванием.

Профилактика хронического тонзиллита

Предупредительные меры по избежанию рецидива воспалительного процесса в области небных миндалин включает в себя несколько комплексных мер:

правильное питание: не употребляйте в пищу еду, которая раздражает слизистые оболочки миндалин — цитрусовые, острую, пряную, жареную, копченую пищу, крепкие алкогольные напитки;
укрепление общего иммунитета: закаливание, прогулки на свежем воздухе, прием витаминных и минеральных комплексов;
режим отдыха и труда: необходимо высыпаться, уделять время для полноценного отдыха, избегать многочасовой работы без перерывов.

Термином «хронический тонзиллит» обозначают хроническое воспаление небных миндалин, хотя аналогичный процесс может развиться и в других миндалинах (например, в глоточной, язычной). Хронический тонзиллит — весьма распространенное заболевание как у взрослых (преимущественно в возрасте до 30 лет), так и у детей. Воспалительный процесс в миндалинах в большинстве случаев обусловлен эндогенным инфицированием. Бактериальная флора нёбных миндалин полиморфна. Заболевание развивается при нарушении равновесия между организмом и вегетирующими в миндалинах бактериями.

На реактивность (способность всех возбудимых систем организма, в основном нервной, отвечать компенсаторно-защитными реакциями) влияет ряд факторов внешней и внутренней среды: охлаждение, качественно неполноценное питание. Огромное значение при этом имеет аллергическая перестройка организма под влиянием патогенной флоры миндалин и других воздействий. Бактериальная аллергия к стрептококкам установлена у 83 % больных хроническим тонзиллитом. При этом у больных хроническим тонзиллитом с частыми обострениями аллергия выражена значительно сильнее, чем у больных с редкими обострениями.

Следует отметить большое экономическое значение этого заболевания, так как оно приводит к длительной потере трудоспособности из-за его частых рецидивов, многочисленных осложнений со стороны внутренних органов.

Особенность строения небных миндалин с глубокими и извитыми лакунами, проникающими в толщу паренхимы миндалин, создает условия для возможности ассимиляции ими чужеродного белка, токсинов, выделяемых многочисленными микроорганизмами, проникающими в полость рта с пищей и вдыхаемым воздухом.

В связи с этим в небных миндалинах может возникнуть аллергический «фон», на котором развивается ряд воспалительных заболеваний в ответ на неспецифическое раздражение. В таких случаях местное или общее переохлаждение, которое можно расценивать как неспецифический раздражитель, приводит к развитию воспаления в тканях небных миндалин или вследствие сенсибилизации организма в отдаленных органах (почки, миокард, суставы).

Воспалительный процесс в миндалинах обусловливает картину той или иной ангины. В результате возникают дополнительные неблагоприятные условия для дренирования лакун миндалин, так как вследствие гибели эпителия в лакунах образуются раневые поверхности, что приводит в дальнейшем к появлению в лакунах спаек и сращений. Это еще больше затрудняет отток содержимого из лакун миндалин, в них скапливаются элементы пищи, слущивающийся эпителий, микроорганизмы, т.е. возникают условия для вялотекущего воспаления в миндалинах с продолжающимися процессами аллергизации организма.

Патологическая анатомия

Хроническое воспаление миндалин может сопровождаться различными видами патологоанатомических изменений. Иногда могут наблюдаться изолированные формы таких изменений, но чаще — смешанные формы. Все возможные варианты патологоанатомических изменений при хроническом тонзиллите разработаны отечественными учеными — оториноларингологом В.Н. Заком и патологоанатомом В.Т. Талалаевым.

1. Лакунарная форма хронического тонзиллита. Максимум воспалительных изменений приходится на стенки и содержимое лакун. Слущивающийся плоский эпителий, разлагающиеся лимфоциты, микробоорганизмы, фибрин накапливаются в лакунах и превращаются в гнойный кашицеобразный детрит с неприятным запахом, образуя так называемые пробки миндалин. «Пробки» выделяются из миндалин даже при легком надавливании на нее.

2. Паренхиматозная форма хронического тонзиллита. Лакуны могут не содержать детрита, а основные очаги воспаления располагаются в паренхиме миндалины, вызывая картину нагноения отдельных фолликулов, как при фолликулярной ангине, однако на поверхности миндалин никаких изменений не видно. При этой форме отдельные хронически нагноившиеся фолликулы инкапсулированные, иногда частично обызвествленные, располагаются на самой различной глубине в миндаликовой ткани.

3. Паратонзиллярная (склерозирующая) форма хронического тонзиллита. Изменения локализуются в области соединительнотканной капсулы, отделяющей миндалину от боковой стенки глотки, после перенесенного воспалительного процесса в толще стенки капсулы могут оставаться микроабсцессы.

Чаще всего у одного больного хроническим тонзиллитом наблюдаются все три формы. Однако в одних случаях отмечается преобладание хронических лакунарных воспалительных явлений, в других случаях — хронических паренхиматозных, в третьих — паратонзиллярных изменений.

Клиническая картина

Симптоматика хронического тонзиллита не всегда бывает четкой, имеется много признаков, по совокупности которых можно поставить диагноз. В связи с этим при постановке диагноза хронического тонзиллита должны учитываться жалобы больных, данные анамнеза и тщательного (иногда неоднократного) обследования небных миндалин.

Больные могут жаловаться на частые ангины (до 2— 3 раз в год и чаще), протекающие с высокой температурой тела; общую слабость, повышенную утомляемость, пониженную работоспособность, беспричинную головную боль. При пальпации регионарных лимфатических узлов (в области угла нижней челюсти) отмечаются их припухлость и болезненность.

При фарингоскопии (в так называемый безангинный, холодный, период) могут определяться следующие местные объективные симптомы: 1) «пробки», гной в лакунах миндалин при надавливании на них шпателем; 2) иногда сквозь эпителий зевной поверхности миндалин видны нагноившиеся фолликулы в виде точек желтоватого цвета.

Казеозная пробка в лакуне миндалины

Диагноз

Увеличение нёбных миндалин для постановки диагноза не играет никакой роли. Диагноз хронического тонзиллита может быть установлен как при гипертрофированных, так и при скрытых за небными дужками атрофированных миндалинах (иногда при таких «атрофичных» миндалинах наблюдаются различные тяжелые осложнения). Изменений в периферической крови в период ремиссии, как правило, не выявляется.

Не у каждого больного хроническим тонзиллитом все перечисленные признаки бывают выраженными. Иногда диагноз устанавливают на основании лишь отдельных симптомов или сочетания 2—3 из них. Хотя повторяющиеся ангины служат важным критерием для обоснования диагноза, однако существуют формы хронического тонзиллита, при которых ангин не бывает (так называемые безангинные формы хронического тонзиллита, в генезе которых важную роль играют возрастание патогенности разнообразной вегетирующей микрофлоры в лакунах миндалин, аллергизация, или сенсибилизация, организма и аутоинфицирование).

Осложнения хронического тонзиллита (ревматизм, ревматоидный полиартрит и др.) встречаются очень часто. Приблизительно в 80 % случаев хронический тонзиллит является причиной острого или хронического гломерулонефрита. способствует отягощению заболевания и переходу острого гломерулонефрита в хронический. Оториноларингологическое лечение, например тонзиллэктомия, не излечивает больного от гломерулонефрита, но способствует эффективности лекарственного, диетического, климатического лечения заболеваний почек, суставов, сердца.

Для дифференциации клинических форм хронического тонзиллита предложены различные классификации.

Согласно классификации И.Б. Солдатова (1975), хронический тонзиллит подразделяют на «компенсированную» и «декомпенсированную» формы. С учетом главных факторов генеза заболевания (реактивность организма и барьерная функция миндалин) эти формы трактуются следующим образом. Важной особенностью рассматриваемой классификации является принцип формулировки диагноза. При этом необходимо указывать не только клиническую форму хронического тонзиллита, но если она декомпенсированная, то и конкретный вид или виды декомпенсации: например, «Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма — рецидивы ангин, тиреотоксикоз».

Пример компенсированного хронического тонзиллита

1. Ангины с повышенной температурой тела повторяются не чаще 2 раз в год, протекают без местных и общих осложнений.

2. Ангин в анамнезе нет, но при исследовании миндалин в их лакунах обнаруживается много гнойного отделяемого, «пробок». Регионарные лимфатические узлы увеличены.

Примеры декомпенсированного хронического тонзиллита

1. Ангины с высокой температурой тела повторяются чаще 2 раз в год, протекают тяжело (лакунарная и фолликулярная ангины). Проводимое консервативное лечение неэффективно: ангины продолжают повторяться в любое время года. Осложнений ангин нет.

2. Частые ангины, на фоне одной из которых возникает осложнение в виде нефрита, ревмокардита и т.д.

3. В анамнезе ангин нет, но при исследовании миндалин обнаруживается скопление гноя и «пробок» в лакунах миндалин. Больной страдает ревмокардитом.

4. В анамнезе несколько ангин, одна из которых осложнилась паратонзиллярным абсцессом.

Лечение

Выбор метода лечения при хроническом тонзиллите осуществляется с учетом его клинической формы и видов декомпенсации.

Консервативное лечение проводят при компенсированной форме, декомпенсации, проявляющейся рецидивами ангин, а также больным, которым противопоказано хирургическое лечение.

Консервативные методы лечения направлены на санацию лакун небных миндалин, восстановление защитных функций организма. Для этого широко используют промывание лакун миндалин антисептическими растворами, когда вместе с промывной жидкостью из лакун удаляют гнойные пробки, гнойный детрит, некротические массы. После промывания лакун миндалин их поверхность и сами лакуны смазывают раствором Люголя. Промывание можно сочетать с физиотерапевтическим лечением, ультрафиолетовым облучением через тубус, токами УВЧ или СВЧ на область регионарных лимфатических узлов.

При необходимости такой курс лечения (12—15 промываний) повторяют через 4—6 мес. Из других методов физиотерапевтического лечения применяют низкочастотный ультразвук, низкоэнергетический гелий-неоновый лазер, электрофорез, систему «Тонзилор», обеспечивающую промывание лакун небных миндалин, отсасывание из лакун патологического содержимого, импрегнирующую с помощью ультразвука лекарственные средства в паренхиму миндалин и лакуны. Курс лечения 5—6 процедур.

Промывание лакун небных миндалин

В послеоперационном периоде после тонзиллэктомии назначают строгий постельный режим, жидкую нераздражающую пищу. После выписки больного из стационара на 5—6-й день после операции рекомендуют не мыть голову горячей водой, исключить физические нагрузки (в целях избежания поздних кровотечений); пища должна быть негрубая. Через 2 нед после операции, когда тонзиллярные ниши полностью очищаются от фибринозных налетов, больному разрешают обычный пищевой режим и трудовую деятельность.

Этапы тонзиллэктомии:

а — введение анестезирующего раствора в точки 1—5; б — отсепаровка, выделение миндалины тупым путем из ниши вместе с капсулой; в — выделенная миндалина отсекается проволочной петлей

Ю.М. Овчинников, В.П. Гамов

Дата публикации 30 марта 2019 г.Обновлено 23 июля 2019 г.

Определение болезни. Причины заболевания

Хронический тонзиллит — это длительный стойкий хронический процесс воспаления нёбных миндалин, которому сопутствуют такие рецидивные обострения, как ангина и общая токсико-аллергическая реакция.[5]

Нёбные миндалины — очаг инфекции данного заболевания. Их воспаление человеческий организм воспринимает как чужеродное образование и включает аутоиммунный механизм (борьба иммунитета против своих же тканей).[4]

Однако данная теория аутоиммунной причины воспаления пока полностью не доказана, так как не выявлено существенных изменений в показателях системного иммунитета из-за их транзиторного (временного) характера.

Общество оториноларингологов Европы под хроническим тонзиллитом подразумевает именно инфекционное воспаление в миндалинах и ротоглотке, продолжительностью от трёх месяцев. Европейские врачи утверждают, что установление диагноза «хронический тонзиллит» может осуществляться только путём клинических исследований.

Косвенно о наличии хронического тонзиллита свидетельствует проходящая под действием системных антибиотиков боль в горле, которая возвращается после отмены из применения.[9]

Так, в современной оториноларингологии остаётся множество нерешённых вопросов, связанных с хроническим тонзиллитом. Существуют разногласия по поводу классификации, методов диагностики и тактики лечения среди врачей в России и других странах мира. Поэтому тема хронического тонзиллита весьма актуальна.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы хронического тонзиллита

Диагноз «хронический тонзиллит» может быть установлен с помощью следующих клинических признаков:

постоянные болезненные ощущения в горле, пробки;
неприятный запах изо рта;
лимфаденит шеи.

Американские учёные среди причин хронического воспаления миндалин выделяют астму, аллергию, бактерии и вирусы (в частности вирус Эпштейна), гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (заброс кислого содержимого желудка в пищевод).

Однако механизм влияния данных причин на появление хронического тонзиллита зарубежными экспертами не объясняется. Остаются открытыми вопросы:

Как именно вышеперечисленные американскими учёными причины смогут способствовать поражению лимфатической ткани инфекцией?
Насколько активно данные факторы участвуют в патогенезе хронического воспаления миндалин?

Патогенез хронического тонзиллита

Длительное взаимодействие вируса и микроорганизма формирует очаг хронического тонзиллита и способствует развитию тонзиллогенных процессов.

Согласно материалам авторов России и зарубежья, бета-гемолитический стрептококк группы А и вирусы — основные причины развития хронического тонзиллита.[3]

Так же у пациентов с диагнозом «хронический тонзиллит» (в частности, токсико-аллергическая форма) в лимфоидной ткани (в криптах миндалин и даже в просвете сосудов) были обнаружены колонии живых размножающихся микробов, что может стать фактором периодического субфебрилитета (повышения температуры).

В паренхиме (составляющих элементах) и сосудах здоровых миндалин бактерий не выявлено.

В настоящее время рассматривается вопрос о влиянии биоплёнок на течение хронического инфекционного процесса в аденотонзиллярной ткани.[12]

J. Galli и соавт. (Италия, 2002) в образцах аденоидной ткани и тканях нёбных миндалин детей, у которых наблюдалась хроническая аденотонзиллярная патология, смогли обнаружить прикреплённые к поверхности кокки, организованные в биоплёнки. Исследователи выдвигают предположение, что биоплёнки, образованные бактериями на поверхности аденоидной ткани и нёбных миндалинах, помогут выяснить, в чём заключается трудность эрадикации (уничтожения) бактерий, участвующих в образовании хронического тонзиллита.

На данный момент подтверждено внутриклеточное расположение:

золотистого стафилококка;
пневмококка;
гемофильной палочки;
аэробного диплококка (Moraxella catarrhalis);
бета-гемолитического стрептококка группы А.

Для того, чтобы обнаружить и идентифицировать расположение микроорганизмов внутри клеток, можно применить полимеразную цепную реакцию (ПЦР), а также гибридизацию in situ (FISH-метод).

Однако приведённые исследования не позволяют выявить один патогенный микроорганизм, вызывающий клинику хронического воспаления миндалин. Поэтому весьма вероятно, что течение заболевания способен вызвать любой микроорганизм, который находится в ротоглотке, в условиях, способствующих воспалительному процессу в ткани нёбных миндалин. К подобным условиям можно отнести гастроэзофагеальный рефлюкс.

Определённую роль в возникновении хронического воспаления миндалин и сопряжённых с ним болезней играют прямые лимфатические связи миндалин с различными органами, прежде всего с центральной нервной системой и сердцем. Морфологически доказаны лимфатические связи миндалин и мозговых центров.

Классификация и стадии развития хронического тонзиллита

В России существует две классификации хронического тонзиллита, сформированные около 40 лет назад: Б.С. Преображенского — В.Т. Пальчуна 2019 года и И.Б. Солдатова 2019 года.

Классификация Б.С. Преображенского — В.Т. Пальчуна включает в себя две клинические формы хронического тонзиллита:

а) простую;

б) токсико-аллергическую:

первой степени;
второй степени.

Устоявшиеся клинические критерии диагностики были созданы описательной медициной и не изменились с появлением доказательной медицины. К примеру, признаки простой формы хронического воспаления миндалин субъективны и зависят, в основном, от индивидуального восприятия врача.

Классификация И.Б. Солдатова подразделяет хронический тонзиллит на:

компенсированную форму;
декомпенсированную форму.

Однако термин «компенсация» по отношению к данному заболеванию довольно условный, так как никакой компенсации (восстановления здорового состояния) хронического воспалительного процесса в миндалинах и в организме не происходит. Признаки декомпенсированной формы схожи с токсико-аллергической формой хронического тонзиллита, выделенной Б.С. Преображенским.

Все эти классификации объединены субъективным подходом, так как одинаковые состояния нёбных миндалин различаются лишь их формулировкой.

Осложнения хронического тонзиллита

Самое распространенное осложнение — кровотечение. По оценкам, 2-8% пациентов страдают от кровотечения. Из других осложнений после тонзиллэктомии следует отметить подкожную эмфизему, пневмонию, абсцесс и ателектаз лёгкого, парезы отдельных нервов или их ветвей, медиастинит, тонзиллогенный сепсис. Очень редкими, но опасными для жизни являются внутричерепные осложнения: менингит, тромбоз синусов мозговых оболочек, абсцесс мозга.

Диагностика хронического тонзиллита

При диагностике хронического тонзиллита важно определить наличие следующих симптомов:

симптом Гизе — гиперемия краёв нёбных дужек;
симптом Зака – отёк в области верхнего угла между нёбно-язычной и нёбно-глоточной дужками;
симптом Преображенского – валикообразное утолщение краёв передней и задней нёбных дужек.

Эти признаки хронического тонзиллита возникают в связи с раздражением слизистой оболочки содержимым лакун миндалин, выдавливаемое при напряжении дужек, например во время глотания. Фарингоскопически симптомы хронического воспаления нёбных миндалин легко определяются, но диагностическая ценность их ограничена тем, что они могут встречаться при других заболеваниях (к примеру, при остром обострении хронического фарингита). Следующий фарингоскопический симптом — спайки между дужками и поверхностью миндалин. Бесспорный признак хронического тонзиллита — присутсвие жидкого гнойного экссудата (накопившейся жидкости) в лакунах.

Все эти признаки характеризуют простую (по Б.С. Преображенскому) или компенсированную (по И.Б. Солдатову) форму хронического тонзиллита, при которой ещё не выявляются симптомы очаговой инфекции.

Токсико-аллергическая форма I степени характеризуется начальными проявлениями общего заболевания. Они связаны с обострениями хронического тонзиллита и диагностируются в течение некоторого времени после ангины. Чаще всего поражается сердечно-сосудистая система. На данном этапе заболевания изменения носят функциональный характер и не выявляются на электрокардиограмме. Центральный механизм нарушения сердечной деятельности в этой стадии доказан экспериментально. Другие признаки токсико-аллергической формы I степени — субфебрилитет и тонзиллогенная интоксикация в виде быстрой утомляемости, слабости, снижения работоспособности в течении некоторого времени после ангины. Эти признаки неспецифичны и могут быть связаны с различными состояниями организма. Между тем, их идентификации и установление связи с заболеванием миндалин имеют принципиально важное значение для разработки рационального лечения хронического тонзиллита. Для установления связи субфебрилитета и интоксикации с хроническим тонзиллитом используют диагностический прием — пробное лечение. Если после курсового промывания лакун нёбных миндалин симптомы исчезают — они связаны с хроническим тонзиллитом.

Токсико-аллергической форме II степени характерно развернутое проявление очаговой инфекции. Признаки хронического тонзиллита теряют связь с обострениями и существуют постоянно, их можно зарегистрировать при функциональных исследованиях. Кроме того, для этой стадии характерно наличие сопряженных заболеваний. К сопряженным заболеваниям относятся коллагенозы (системная красная волчанка, ревматизм, склеродермия, узелковый периартериит, дерматомиозит), заболевания кожи (экзема, псориаз, нефрит, многоморфная экссудативная эритема, тиреотоксикоз и др.).

В России и в старанах Европы диагноз «хронический тонзиллит» можно установить только клиническим путём. В США же при наличии вышеперечисленных признаках проводят исследования, чтобы исключить астму, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, аллергию. Ревмопробы и исследование иммунного статуса не проводятся.

Лечение хронического тонзиллита

Хронический тонзиллит принято лечить консервативными и хирургическим методами.

Консервативный метод лечения показан, если хронический тонзиллит имеет компенсированную форму. Консервативное лечение применяется при наличии противопоказаний к хирургическому методу лечения.

К консервативным методам лечения относятся:[8][10]

Средства, которые способствуют повышению естественной резистентности (сопротивлению) организма: рациональный распорядок дня, правильное питание, витаминотерапия, санаторно-курортное лечение.
Гипосенсибилизирующие средства: препараты, в состав которых входят кальций, аскорбиновая кислота, антигистаминные препараты.
Иммунокорректирующие средства — применение препаратов иммунокоррекции (левамизол, тималин и др.) и иммуностимулирующих воздействий (облучение миндалин гелий-неоновым лазером).
Средства с санирующим воздействием на нёбные миндалины: промывание лакун нёбных миндалин антисептическими растворами или раствором антибиотиков при помощи шприца или на аппарате «тонзиллор».
Средства рефлекторного воздействия: иглорефлексотерапия, новокаиновые блокады.

В случае неэффективности консервативного лечения применяют полухирургические способы лечения: ультразвуковую биологическую чистку или лазерную вапоризацию лакун нёбных миндалин.

При декомпенсации хронического воспаления, применяется полное удаление миндалин — тонзиллэктомия.

Недостаточная эффективность системной антибиотикотерапии при хроническом тонзиллите подтверждается клинически. Исследование, основанное на изучении бактериологического состава с поверхности нёбных миндалин у 30 детей, подвергшихся их удалению, доказало: антибиотики, которые дети принимали шесть месяцев до начала операции, не повлияли на бактериологию миндалин к моменту тонзиллэктомии.[6][7][9]

Показаниями к тонзиллэктомии являются:

острая рецидивирующая форма тонзиллита (от 3-х эпизодов в год);
рецидивы паратонзиллитов;
симптомы хронического тонзиллита (экссудация, лимфаденит, если они резистентны к лечению и персистируют более 3-х месяцев);
гипертрофия миндалин, осложнённая СОАС;
подозрение на опухолевое изменение миндалины.

В популяции обструктивное сонное апноэ из-за гипертрофии лимфатического кольца глотки регистрируется у 11% детей.[1][2] Превышение у детей индекса апноэ/гипопноэ более 5 эпизодов в час является показанием к хирургическому вмешательству.

В результате многочисленных исследований сделаны выводы:

Тонзиллэктомия не даёт последствий на общий иммунитет.
Астма и предрасположенность к аллергии у пациента не являются противопоказаниями к операции. Отягощающий эффект тонзиллэктомии на дальнейшую жизнь детей с атопией не доказан.

В настоящее время во многих лечебных учреждениях тонзиллэктомия выполняется под общей анестезией.

Техника операции заключается в выделении верхнего полюса миндалины с помощью скальпеля, ножниц или специального наконечника от электрохирургических приборов (коблатор, квазар, лазер и т. д). Затем миндалина отделяется от дужек и паратонзиллярной клетчатки тупым путём. На завершающем этапе операции нижний полюс миндалины отсекаю от подлежащих тканей.

Прогноз. Профилактика

Профилактика хронического тонзиллита — это общегигиенические и санационные мероприятия. Она по праву считается действенной мерой вторичной профилактики заболеваний, в генезе которых важную роль играют ангины и хронический тонзиллит. Из общегигиенических мероприятий наиболее важны закаливание, рациональное питание, соблюдение правил гигиены жилища и рабочих помещений. Все больные с хроническим тонзиллитом должны обязательно находиться на диспансерном учёте у оториноларинголога.