Купирование гипертонического криза алгоритм

Одним из наиболее частых осложнений артериальной гипертензии является гипертонический криз. Он характеризуется неожиданным подъемом артериального давления (АД), сильной головной болью в затылочной части, головокружением и тошнотой. Иногда в редких случаях возникает рвота.

Сильное повышение АД обычно сопровождается болями в области сердца, слабостью и плохим самочувствием. Реже – ознобом, тошнотой, кровотечением из носа. После гипертонического криза у пациента может какое-то время отмечаться частое мочеиспускание.

Алгоритм помощи больному
Первые действия	Успокоить больного и положить в горизонтальное положение с приподнятой головой. Нужен свежий воздух. Попросить пострадавшего глубоко вдыхать и медленно выдыхать.
При неосложненном кризе	Выпить успокаивающие препараты (валериана, пустырник) приложить горчичники на икроножные мышцы.
Препараты быстрого действия	Каптоприл, Фуросемид, Моксонидин.
При осложненном состоянии	Вызывать скорую помощь.

Симптомы заболевания

Сильные головные боли в области затылка должны насторожить

При гипертоническом ризе у человека чаще всего отмечаются следующие симптомы:

1. При измерении давления нижние (систолические) цифры показывают значения более 110 мм рт.ст.;
2. Возникает головная боль, особенно в затылочной части. Начинается головокружение. В некоторых случаях появляется тошнота и рвота;
3. Нередко пациенты жалуются в этом момент на боли в области грудной клетки;
4. В височной доле при этом нередко ощущается пульсирование;
5. Нагрузка на сердце в момент повышения АД приводит к возникновению одышки;
6. Некоторые пациенты отмечают нарушение зрения и координации, также может быть мелькание точек перед глазами;
7. Покраснение кожи лица – еще один не редкий признак;
8. Как один из видов осложнения, может начаться кровотечение из носа. Этот симптом скорее положительный, так как он может спасти пациента от внутреннего кровоизлияния.

При первых признаках патологий нужно незамедлительно оказать себе или пострадавшему неотложную помочь.

Действие в домашних условиях

В первую очередь необходимо:

1. Измерить показатели пульса и АД;
2. Принять горизонтальное положение, голова выше плеч.
3. Если давление высокое вызвать бригаду скорой помощи;
4. При хроническом течении болезни нужно выпить препарат, назначенный врачом.

В случае высоких показателей пульса и давления могут быть использованы специальные медицинские препараты. Например, «Каптоприл» или его аналоги по действию («Капотен», «Капозид»), «Нифедипин», «Кордафлекс», «Нифесан». Любые подобные лекарства, обладающие быстрым действием.

Если ощущаются болезненные состояния в области грудной клетки, то рекомендуется принять нитроглицерин (его кладут под язык).

Спустя полчаса после приема препаратов АД измеряют повторно! Если показатели не упали, вызвать карету скорой помощи.

Неотложная первая помощь

Нужно разговаривать с больным и отвлекать его от депрессивного состояния

Чтобы избежать опасных осложнений, друзья или близкие пациента должны позаботиться об оказании помощи и выполнить следующие действия:

1. Снять эмоциональное перенапряжение и волнение. Постараться успокоиться пострадавшего и развеселить;
2. Уложить человека на диван, подложив большую подушку под затылок;
3. Для успокоения нервной системы развести и дать выпить корвалол, пустырник или валериану;
4. Попросить пострадавшего следить плавным темпом дыхания. В это время комната должна проветриваться. Если у человека рубашка или другая одежда с закрытым воротом, то его необходимо расстегнуть;
5. Пострадавший должен принять препарат, снижающий АД, который прописал лечащий врач;
6. Если не помогло, принять препарат, обладающий быстрым и мощным действием («Нифедипин», «Нифесан», «Каптоприл»).
7. При ощущении озноба воспользоваться грелкой и покрывалом.

Все действия нужно выполнять быстро и в последовательном порядке. Не забыть вызвать «скорую помощь», если диагностика тонометром показывает очень высокие отклонения.

Народные методы

Купирование гипертонического криза народными средствами может быть очень эффективным. Особенно тем, кто никогда не принимал лекарства и не состоял на учете у кардиолога.

Хорошо помогают снизить АД уксусные компрессы! Нужно смочить марлю или несколько салфеток яблочным уксусом и приложить (или растереть) компресс к пяткам на 7-10 минут. Спустя полчаса процедуру повторить, если улучшений не замечено.

Для нормализации давления больному можно выпить свежий свекольный сок (с добавлением небольшого количества меда), клюквенный сок, настойку плодов шиповника и боярышника или настойку пустырника.

Быстро снизить артериальное давление помогут горчичники на ноги или горячие ножные ванны.

Также можно сделать массаж шеи и головы. Это довольно эффективный способ успокоить нервную систему, убрать головную боль и стабилизировать давление. Во время массажа необходимо акцентировать внимание на области затылка.

Медикаментозная помощь

Сбить давление медикаментами оправдано лишь при очень высоких цифрах тонометра. Важно, чтобы препараты не имели побочных действий и могли использоваться практически всеми категориям больных.

При не осложненном кризе можно язык положить 1 таблетку Клофелина

Также нужно обращать внимание на быстроту действия. При возникновении криза важны препараты, обладающие быстрой реакцией («Фуросемид», «Карведилол», «Амлодипин» и т.д.).

Пероральные препараты для купирования гипертонического криза
Каптоприл	Дозировка 12.5—25 мг. Действует через 20-60 минут.
Моксонидин	Доза 0,4 мг. Действует спустя 30 минут -1 час.
Фуросемид	Дозировка 20—50 мг. Начало эффекта через 1-2 часа.
Клонидин	0,075 – 0,15 мг. Действие через полчаса.
Метопролол	25—100 мг. Эффект наступает через 30-50 минут.

Вызов скорой помощи

Медицинские работники, прибывшие на дом к пострадавшему измеряют АД и делают кардиограмму. Если есть риск осложнения, вводят внутривенно парентеральный антигипертензивный препарат. Часто предлагают выпить лекарство с мочегонным действием. При нарушении сердечного ритма могут быть использованы бета-блокаторы. Помимо этого, под язык могут предложить «Нитроглицерин».

На данный момент врачи чаще используют следующие препараты быстрого действия при осложненном кризе: Нитропруссид натрия, Тринитроглицерин, Изосорбида динитрат, Эналаприлат, Фуросемид, Гидралазин и др.

В случае развития тяжелых осложнений (мозгового инсульта или инфаркта миокарда), пациента отправляют в реанимацию.

Осложнения болезни

Самым опасным осложнением, которое может возникнуть при гипертоническом кризе, считается мозговое кровоизлияние, происходящее из-за разрывов сосудов. Человек становится неадекватным, теряет чувствительность, происходит онемение конечностей.

Такой тревожный симптом характерен для мозгового инсульта.

При возникновении мозгового инсульта, пациенты обычно умирают в течение двух суток. В противном случае остаются парализованными и с нарушением важных функций мозга. Также опасным осложнением можно считать инфаркт миокарда или развитие сердечной недостаточности.

Таким образом, сильная головная боль наряду с рвотой или сердечными болями, носовое кровотечения, нарушение координации и зрения – вот основные симптомы, указывающие на возникновение осложненного гипертонического криза. Такое состояние требует незамедлительного оказания первой помощи и вызова бригады медицинских работников.

Причины патологии

Как правило, заболевание не появляется на пустом месте! Всегда имеются факторы, выступающие в роли «провокаторов» болезни и возникновения опасных симптомов.

Тяжелые нагрузки на работе и стресс могут спровоцировать патологию

На резкий скачок кровяного давления могут влиять такие факторы, как:

• Частые волнения, стрессовые ситуации, эмоциональное перевозбуждение;
• В некоторых случаях смена погодных условий тоже провоцирует заболевание. Негативно сказывается переохлаждение организма или наоборот, долгое нахождение на солнце;
• Занятия спортом и сильные физические нагрузки, к которым организм не привык;
• Игнорирование гипертонии. Сюда относятся случаи, когда пациент забывает вовремя принимать необходимые лекарства, кушает запрещенные продукты, много курит;
• Неправильно подобранные дозировки принимаемого препарата для стабилизации АД;
• Употребление алкогольных напитков незадолго до ухудшения состояния;
• Переезд в другую страну или город. Особенно опасно летать на самолете, если имеются проблемы с сердечно-сосудистой системой;
• Несоблюдение правильного питания и употребление большого количества соли.

Профилактика

Людям, страдающим повышенным давлением, важно предотвратить развитие заболевания.

Для этого принимаются следующие профилактические меры:

• Отказ от вредных привычек (курение и алкоголь);
• Снижение употребления соли, жареной и копченой пищи;
• Сбалансированное питание 4-5 раз в день небольшими порциями;
• Периодически делать массаж шеи и области затылка;
• Вовремя принимать препараты, прописанные врачом;
• Соблюдать режим дня и отдыха;
• По возможности применять препараты с успокаивающим действием (во время стрессовых ситуаций и перенапряжений).

Соблюдение этих рекомендаций поможет предотвратить развитие заболевания и появления опасных осложнений. А быстрое купирование гипертонического криза может спасти жизнь человеку.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА

Автор статьи Иванова Светлана Анатольевна, врач-терапевт

Гипертонический криз ↓
Усугубление поражения органов-мишеней
НЕТ (неосложненный криз)	ДА (осложненный криз)
снижение АД в амбулаторных условиях	госпитализация и экстренная терапия
↓	↓
каптоприл нифедипин клонидин пропранолол фуросемид	парентеральное применение препаратов ↓
	Гипертоническая энцефалопатия лабеталол никардипин нитропруссид
	ОНМК лабеталол эсмолол
	Острая сердечная недостаточность эналаприлат нитроглицерин нитропруссид никардипин
	Острая коронарная недостаточность нитроглицерин нитропруссид лабеталол никардипин эсмолол
	Расслаивающая аневризма аорты нитропруссид эсмолол

Тактика лечения неосложненного гипертонического криза

(в
амбулаторных условиях)

Внутрь:

Каптоприл
25-50 мг, или

Нифедипин
10-30 мг, или

Клофелин
0,075-0,15 мг, или

Фуросемид
20-40 мг

↓

Стабилизация
АД

ДА

НЕТ

Подбор препаратов длительного действия	АД через 30-40 мин на 10-15% от исходного уровня – повторить прием того же препарата или принять другой ↓
	Эффект недостаточен ↓
	Госпитализация

Доброкачественный
вариант ГБ характеризуется:

1. медленным
   прогрессированием;

2. волнообразным
   чередованием периодов ухудшения и
   улучшения;

3. медленно
   развивающимся поражением сердца,
   сосудов головного мозга, сетчатки глаз
   и почек;

4. эффективностью
   лекарственной терапии;

5. достаточно
   четкой стадийностью течения;

6) развитием
осложнений на поздних стадиях
болезни.
Злокачественный
вариант характеризуется:

1. быстрым
   прогрессированием болезни;

1. стойким
   повышением АД до очень высоких цифр
   (выше 220/130 мм рт. ст.) с самого начала
   заболевания;

2. ранним
   развитием выраженных изменений сосудов
   и органов, свой­ственных обычно
   конечным стадиям ГБ;

2. малой
   эффективностью терапевтических
   мероприятий;

3. быстрым
   летальным исходом (через 1—2 года после
   появления пер­вых симптомов) при
   отсутствии активного целенаправленного
   лечения.

Гиперадренергическая
форма ГБ характеризуется:

• лабильностью
  АД, наличием гиперкинетического типа
  кровообраще­ния (высокий сердечный
  выброс при незначительном увеличении
  перифе­рического сопротивления или
  нормальных его величинах);

• клинически
  — выраженными вегетативными признаками
  (сердце­биения, неприятные ощущения
  в области сердца, ощущения пульсации
  в голове, покраснение лица, потливость);

• уровень
ренина плазмы не изменен или
повышен.
Натрий(объем)зависимая
форма ГБ (гипергидратационная
форма по М.С. Кушаковскому):

• четкая
  связь повышения АД с приемом большого
  количества жидко­сти, поваренной
  соли;

• объем
  внеклеточной жидкости повышен;

• клинически
  — отечность век, одутловатость лица,
  чувство онемения пальцев, парестезии;

• после
  приема мочегонных и обильного диуреза
  вновь отмечается за­держка жидкости;

• уровень
  ренина плазмы часто снижен.

Кальцийзависимая
форма, встречающаяся
у 15—20 % больных, характе­ризуется:

• повышением
  внутриклеточной концентрации кальция;

• повышением
  экскреции кальция с мочой (по сравнению
  со здоро­выми лицами);

• повышением
  уровня паратгормона в плазме крови;

• некоторым
  гипотензивным действием быстрорастворимых
  препара­тов кальция, принимаемых
  внутрь;

• прием
  нифедипина (блокатор кальциевых
  каналов), снижая АД, нормализует
  внутриклеточный пул кальция.

Данная
форма ГБ распознается по снижению АД
после приема внутрь препаратов легко
всасывающейся соли кальция.

Ангиотензинзависимая
форма характеризуется:

Гипертонический криз – одно из наиболее распространенных заболеваний. Многие врачи – кардиологи относят данное состояние в ряд самых опасных для здоровья синдромов и физиологических проявлений.

Гипертонический криз – одно из наиболее распространенных заболеваний.

В случае развития представленного состояния, купирование криза гипертонического должно производиться немедленно. Для того чтобы провести данную процедуру как можно более успешно, необходимо понять специфику проведения реанимационного мероприятия и детально ознакомиться с методами первой помощи.

Основная характеристика купирования гипертонического криза

Купирование гипертонического криза – комплекс медицинских мероприятий срочного характера. Данные меры направляются на устранение симптоматики стремительного повышения артериального давления, снижение риска прогрессирования осложнений и приведение в норму общего состояния сердечно – сосудистой системы больного. В случае развития данного проявления, первая помощь должна быть оказана незамедлительно.

Какие капельницы при гипертонии необходимо ставить – читайте в этой статье.

Опасно ли давление 130 на 70?

Что означает давление 160 на 80?

В ходе купирования гипертонического криза, стандарты имеют очень большое значение. Именно от них зависит успешность конечного результата процедуры. Так, согласно с ними, понижение давления пациента должно быть последовательным.

В течение 2 часов с момента начала приступа рекомендуется снижать его не более чем на 20 – 25% от общего показателя. В последующие 6 часов рекомендуется убавить показатели на 160/100 мм ртутного столба.

В течение 2 часов с момента начала приступа рекомендуется снижать давление не более чем на 20 – 25% от общего показателя.

[color-box color=”white”]Категорически не рекомендуется корректировать состояние пациента резко. Стремительное изменение давления может быть чревато нарушением кровообращения в сердечной мышце и прочих органах. В случае пренебрежения данной мерой есть высокий риск развития тяжелой формы гипертонии, следствием которой могут стать кровоизлияния, повышение вероятности развития инфаркта, левожелудочковая недостаточность и отек легких.[/color-box]

Алгоритм купирования гипертонического криза

Для продуктивного купирования гипертонического криза очень важно придерживаться четкой последовательности реанимационных мероприятий. Первоочередной мерой должна быть стабилизация психологического состояния пациента. Устранение страха и беспокойства, которые часто возникают во время криза, напрямую влияют на успешность купирования.

[color-box color=”yellow”]Для этой цели рекомендуется применять настои валерьяны или пустырника. Параллельно необходимо обеспечить свободное поступление свежего воздуха в помещение и неподвижное положение больного. Наилучшей позицией пациента в данной ситуации будет положение лежа на спине или сидя.[/color-box]

Полнота полученной информации напрямую влияет на результативность купирования криза.

После подготовительных мероприятий следует провести подробный структурированный анамнез. Для купирования приступа следует знать ответы на такие вопросы:

1. Как давно пациент страдает гипертонией?
2. Допустимые границы артериального давления для пациента: какое считается для него нормальным, пониженным, повышенным?
3. Продолжительность гипертонического криза?
4. Какие медицинские препараты принимает пациент для стабилизации работы сердечно – сосудистой системы?
5. Применялись ли какие – то препараты перед началом реанимационного мероприятия?
6. Страдает ли пациент параллельными заболеваниями (сахарный диабет, артрит, артроз и прочие).

Полнота полученной информации напрямую влияет на результативность купирования криза. Собранные сведения касаемо индивидуальных особенностей организма больного помогут значительно облегчить состояние пациента до момента оказания профессиональной медицинской помощи.

Лекарственные препараты для купирования

В ходе стабилизации артериального давления ведущую роль играют препараты для купирования гипертонического криза. Спектр медикаментов подобного действия достаточно широк. Для успешности процедуры блокады необходимо выбрать наиболее подходящий для пациента препарат, установить корректный график приема и дозировку.

Для купирования гипертонического криза применяют следующие препараты:

1. Нитропруссид натрия – инъекционный медикамент, обладающий сосудорасширяющим эффектом. Данный препарат позволяет самостоятельно регулировать интенсивность воздействия за счет изменения дозировки. Срок действия медикамента достаточно длительный и не нуждается в постоянном обновлении. Слишком частое употребление нитропруссида натрия может привести к токсической интоксикации организма.
2. Нитроглицерин – медикамент, снижающий артериальное давление. Выпускается как в форме таблеток, так и в виде инъекций. Воздействие на организм – кратковременное и нуждается в постоянном возобновлении. Интенсивность эффекта регулируется за счет коррекции дозировки. Помимо снижения артериального давления также позволяет усилить приток крови к сердцу во время ишемической болезни.
3. Сульфат магния – инъекционный препарат, обладающий интенсивным спазмолитическим эффектом. После введения медикамента внутримышечно, или внутривенно, происходит снижение работы сосудодвигательного цента. В результате этого влияния происходит снижение артериального давления, и криз отступает. Продолжительность воздействия препарата индивидуальна и напрямую зависит от общего состояния здоровья сердечно-сосудистой системы пациента.

В ходе купирования гипертонического криза препараты играют важную роль. Но во время самостоятельного применения данных медикаментов в момент криза следует быть крайне осторожным.

Неправильный подбор препарата и ошибка в дозировке может привести к усугублению клинической картины. Во избежание негативных последствий, прежде чем употреблять какое – либо средство для купирования гипертонического криза, рекомендуется проконсультироваться с лечащим врачом.

Правила поведения после купирования гипертонического криза

Поведения пациента после криза не менее важны, чем действия реаниматолога во время приступа. В ходе реабилитации пациенту рекомендуется соблюдать ряд пунктов, которые позволят ему полностью восстановиться.

[color-box color=”green”]После приступа необходимо обеспечить пациенту покой. Рекомендуется сон от 2 часов и более. Во время отдыха нервная система восстанавливается после пережитого стресса, а препарат для купирования криза начнет свое воздействие.[/color-box]

После приступа необходимо обеспечить пациенту покой.

В ходе адаптивного периода очень важно исполнять все предписания врача, купировавшего приступ. Если больному тяжело самостоятельно выполнять рекомендации, необходимо обратиться за помощью к близким. Во время реабилитации они будут выполнять такую роль:

• помощь в соблюдении рекомендаций врача – кардиолога;
• оказывать психологическую поддержку во время адаптивного периода.

На протяжении восстановительного этапа крайне важно следить за артериальным давлением больного и отслеживать реакции, которые могут дать препараты для купирования гипертонического криза. Если было замечено повышение показателей, нужно срочно обращаться в медицинское учреждение и пройти более интенсивный реабилитационный курс.

Важно помнить, что если случился гипертонический криз – обращение в кардиологическое учреждение должно быть незамедлительным.

[morkovin_vg video=”WsiNh9YPquA,Гипертонический криз: таблетки принимать пожизненно?;jjSkRAKfYSA,Гипертонический криз: симптомы и первая помощь”]

Отзывы о купировании гипертонического криза

Отзывы о применении указанных препаратов при гипертоническом кризе разные.

Виктория Александровна, 45 лет: Когда у меня случился первый приступ, испугалась не на шутку. Хорошо, что родные были рядом. У меня дочка медик, и снимала острое состояние нитроглицерином. Я после него стала чувствовать себя намного лучше. Теперь всегда ношу с собой таблетки, на всякий случай.

Виктор Петрович, 60 лет: На своем веку пережил не один криз. Чем мне только его не купировали. Я вам так скажу, если уже схватило, то бегите к доктору. А купирования эти все бесполезны, если сердце уже больное. Если «моторчик» в порядке, то и кризов не будет!

Евгения Сергеевна, 50 лет: Если у меня случается гипертонический криз, то купирую его нитропруссидом натрия. Мне с данным препаратом очень комфортно. Удобно, что действие на организм можно регулировать, и нет сильных побочных эффектов.

В случае наступления приступа, правильность подбора средства для купирования гипертонического криза и его применение имеет огромную важность. Именно от этого пункта зависит здоровье, а порой и жизнь пациента. Проявите внимание и заботу окружающим! Будьте здоровы!

Для цитирования: Верткин А.Л., Городецкий В.В., Тополянский А.В., Барышников А.А., Круглов В.А. Догоспитальная помощь при внезапном повышении АД и гипертоническом кризе // РМЖ. 2001. №20. С. 885

МГМСУ им. Н.А. Семашко Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи, Москва

Резкое внезапное повышение артериального давления (АД) до индивидуально высоких величин при минимальной субъективной и объективной симптоматике рассматривают, как неосложненный гипертонический криз (ГК), а при наличии опасных или бурных проявлений с субъективными и объективными признаками церебральных, сердечно–сосудистых и вегетативных нарушений называют осложненным ГК.

По данным Национального научно–практического общества скорой медицинской помощи, за последние 3 года в целом по РФ число вызовов скорой медицинской помощи (СМП) по поводу гипертонического криза и числа госпитализаций увеличилось в среднем в 1,5 раза. Тем не менее до настоящего времени на догоспитальном этапе нет четкого алгоритма применения лекарственных средств для оказания неотложной помощи при внезапном повышении АД или ГК.

Внезапное повышение АД может провоцироваться нервно–психической травмой, употреблением алкоголя, резкими колебаниями атмосферного давления, отменой гипотензивной терапии и др. При этом главную роль играют два основных патогенетических механизма: сосудистый – повышение общего периферического сопротивления за счет увеличения вазомоторного (нейрогуморальные влияния) и базального (при задержке натрия) тонуса артериол; и кардиальный – увеличение сердечного выброса за счет повышения частоты сердечных сокращений, объема циркулирующей крови (ОЦК), сократимости миокарда.

Клинически ГК проявляется субъективными и объективными признаками. К субъективным признакам относятся головная боль, несистемное головокружение, тошнота и рвота, ухудшение зрения, кардиалгия, сердцебиение и перебои в работе сердца, одышка; к объективным – возбуждение или заторможенность, озноб, мышечная дрожь, повышенная влажность и гиперемия кожи, субфебрилитет, преходящие симптомы очаговых нарушений в ЦНС; тахи– или брадикардия, экстрасистолия; клинические и ЭКГ–признаки гипертрофии левого желудочка; акцент и расщепление II тона над аортой; признаки систолической перегрузки левого желудочка на ЭКГ.

Таким образом, диагностика ГК основывается на следующих основных критериях: внезапное начало; индивидуально высокий подъем АД; наличие церебральных, кардиальных и вегетативных симптомов.

Тактика оказания неотложной помощи зависит от выраженности симптоматики, высоты и стойкости АД, в частности, диастолического, а также от причины, вызвавшей повышение АД и характера осложнений.

В зависимости от особенностей центральной гемодинамики выделяют гипер– и гипокинетические ГК (табл. 1). Наиболее частые осложнения ГК представлены в таблице 2.

Алгоритм купирования гипертонического криза представлен на рисунке 1. При лечении внезапного повышения АД, не сопровождающегося бурной клинической картиной и развитием осложнений, требуется обязательное врачебное вмешательство, которое, однако, не должно быть агрессивным. Следует помнить о возможных осложнениях избыточной гипотензивной терапии – медикаментозных коллапсах и снижении мозгового кровотока с развитием ишемии головного мозга. Особенно постепенно и осторожно (не более чем на 20–25% от исходного в течение 40 мин) следует снижать АД при вертебробазилярной недостаточности и появлении очаговой неврологической симптоматики. Причем больной должен находиться в горизонтальном положении в связи с возможностью более резкого снижения АД. В подавляющем большинстве случаев для лечения внезапного повышения АД возможно сублингвальное применение лекарственных средств.

Рис. 1. Алгоритм купирования гипертонического криза

При отсутствии значительной тахикардии терапию неосложненного криза целесообразно начинать с приема 10–20 мг нифедипина под язык. Препарат отличается хорошей предсказуемостью терапевтического эффекта: в подавляющем большинстве случаев через 5–30 мин начинается постепенное снижение систолического и диастолического АД (на 20–25%) и улучшается самочувствие пациентов, что позволяет избегнуть некомфортного (а иногда и опасного) для пациента парентерального применения гипотензивных средств. Продолжительность действия препарата – 4–5 ч, что позволяет начать в это время подбор плановой гипотензивной терапии. При отсутствии эффекта прием нифедипина можно повторить через 30 мин. Клинические наблюдения показывают, что эффективность препарата тем выше, чем выше уровень исходного АД. Побочные эффекты нифедипина связаны с его вазодилатирующим действием – сонливость, головная боль, головокружение, гиперемия кожи лица и шеи, тахикардия. Противопоказания: синдром «тахи–бради» (как проявление синдрома слабости синусового узла); острая коронарная недостаточность (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия); тяжелая сердечная недостаточность; гемодинамически значимый стеноз устья аорты; гипертрофическая кардиомиопатия; повышенная чувствительность к нифедипину. Следует учитывать, что у пожилых больных эффективность нифедипина возрастает, поэтому начальная доза препарата при лечении ГК должна быть меньше, чем у молодых пациентов.

При непереносимости нифедипина возможен прием под язык ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) каптоприла в дозе 25–50 мг. При сублингвальном приеме гипотензивное действие каптоприла развивается через 10 мин и сохраняется около 1 ч. Побочные эффекты ингибиторов АПФ: ангионевротический отек; аллергические кожные реакции; нарушение почечной функции (у больных из группы риска – повышение уровня мочевины и креатинина, протеинурия, олигурия); сухой кашель (вследствие повышения уровня брадикинина и увеличения чувствительности бронхиальных рецепторов); бронхоспазм; артериальная гипотония, головная боль, головокружение, слабость, утомляемость, обморок, сердцебиение. Противопоказания: двусторонний стеноз почечных артерий; состояние после трансплантации почки; гемодинамически значимый стеноз устья аорты, левого атриовентрикулярного отверстия, гипертрофическая кардиомиопатия. Использование ингибиторов АПФ не показано при беременности, в том числе при эклампсии беременных.

При гиперкинетическом варианте гипертонического криза возможен сублингвальный прием клонидина в дозе 0,075 мг. Гипотензивное действие развивается через 15–30 мин, продолжительность действия – несколько часов. Побочные эффекты: сухость во рту, сонливость, ортостатические реакции. Прием клонидина противопоказан при брадикардии, синдроме слабости синусового узла, атриовентрикулярной блокаде II–III степени; нежелательно его применение при остром инфаркте миокарда, выраженной энцефалопатии, облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей, депрессии.

При наличии противопоказаний к применению b–адреноблокаторов назначают магния сульфат в дозе 1000–2500 мг в/в медленно (в течение 7–10 мин и более), а при невозможности обеспечить в/в введение препарата допустимо (как исключение) в/м введение препарата в теплом виде с последующим прогреванием места инъекции. Сульфат магния обладает сосудорасширяющим, седативным и противосудорожным действием, уменьшает отек мозга. Применение его особенно показано при ГК, сопровождающемся развитием судорожного синдрома (в частности, при эклампсии беременных), а также при появлении желудочковых нарушений ритма на фоне повышения АД. Гипотензивный эффект развивается через 15–25 мин после введения. Побочные эффекты: угнетение дыхания (устраняется в/в введением 5–10 мл 10% раствора хлорида кальция), брадикардия, атриовентрикулярная блокада II степени. Противопоказания: гиперчувствительность, гипермагниемия (почечная недостаточность, гипотиреоз), миастения, выраженная брадикардия, атриовентрикулярная блокада II степени.

При лечении осложненного ГК необходимо быстрое (в течение первых минут, часов) снижение АД на 20–30% по сравнению с исходным. Для этого используют главным образом парентеральное введение лекарственных средств.

ГК с гипертонической энцефалопатией требует быстрого и осторожного снижения АД, лечения и профилактики отека мозга и судорожного синдрома. Для этого используют нифедипин п/я в дозе 10–20 мг (разжевать). При недостаточной его эффективности, а также при невозможности использовать сублингвальный прием лекарств (например, при упорной рвоте) целесообразно применение магния сульфата (1000–2500 мг в/в медленно в течение 7–10 мин), в/в введение дибазола. Дибазол (5–10 мл 0,5% раствора) оказывает умеренное гипотензивное действие – резкое снижение АД может в этой ситуации ухудшить состояние больного. Гипотензивный эффект дибазола обусловлен уменьшением сердечного выброса и расширением периферических сосудов вследствие его спазмолитического действия, после внутривенного введения он развивается через 10–15 мин и сохраняется 1–2 ч. Побочные эффекты: парадоксальное кратковременное повышение АД; иногда – повышенная потливость, чувство жара, головокружение, головная боль, тошнота, аллергические реакции. Противопоказания: тяжелая сердечная недостаточность, повышенная чувствительность к препарату.

В зависимости от выраженности соответствующей симптоматики показано дополнительное введение 10 мл 2,4% раствора теофиллина в/в медленно (в течение 5 мин), 10 мг диазепама в/в; в/в инфузия маннитола в дозе 0,5–1,5 г/кг (до 40 г) с последующим в/в введением фуросемида; возможно использование дексаметазона (4–8 мг в/в).

При ГК с инсультом необходима стабилизация АД на уровне, превышающем на 5–10 мм рт.ст. привычный для больного уровень АД. Для этого используют медленное (в течение 7–10 мин и более) в/в введение магния сульфата в дозе 1000–2500 мг (как исключение, допустимо в/м введение препарата в теплом виде с последующим прогреванием места инъекции). При наличии противопоказания к применению магния сульфата показан нифедипин в дозе 5–20 мг п/я (разжевать), а при невозможности использовать такой путь введения (например, при коме) – дибазол в/в (в/м) в дозе 30–40 мг.

В случае ГК с острой левожелудочковой недостаточностью показано применение наркотических анальгетиков (1 мл 1% раствора морфина в/в струйно дробно), в/в капельное введение нитратов (нитроглицерина либо изосорбид–динитрата внутривенно капельно со скоростью 50–100 мкг/мин, не более 200 мкг/мин). Гипотензивное действие развивается через 2–5 мин от начала инфузии. Фуросемид вводят в/в в дозе 60–80 мг (до 200 мг). Гипотензивное действие развивается через 2–3 мин после введения и обусловлено на первом этапе вазодилатирующими свойствами препарата (расширяет периферические вены, снижает преднагрузку), а уже затем диуретическим действием и снижением ОЦК. Мочегонные препараты не заменяют действие других гипотензивных средств (поскольку в большинстве случаев гипертонический криз обусловлен вазоконстрикцией при нормальном или даже сниженном ОЦК), а дополняют и усиливают их эффект. Следует помнить, что применение нитратов и мочегонных средств не показано при развитии на фоне криза мозговой симптоматики, эклампсии.

При ГК с развитием тяжелого приступа стенокардии или инфаркта миокарда также показано внутривенное введение наркотических анальгетиков (морфина гидрохлорида в/в струйно дробно) и нитратов (нитроглицерина или изосорбид–динитрата п/я или в/в капельно). При развитии на фоне гипертонического криза ангинозного статуса, тахикардии и нарушений ритма и при отсутствии признаков сердечной недостаточности целесообразно также внутривенное введение b–адреноблокаторов (пропранолола). Необходимое условие – возможность тщательного мониторирования АД, частоты сердечных сокращений и ЭКГ (в связи с опасностью развития брадикардии, атриовентрикулярной блокады и др.).

При ГК с расслаиванием аорты параллельно с купированием болевого синдрома морфином или морфином с дроперидолом необходимо уменьшение сократимости миокарда и быстрое снижение АД до оптимального уровня (100–120 мм рт.ст. для систолического и не более 80 мм рт.ст для диастолического). Препаратами выбора служат пропранолол (по 1 мг каждые 3–5 мин до достижения ЧСС 50–60 в 1 мин, уменьшения пульсового давления до уровня менее 60 мм рт.ст., или до достижения общей дозы 0,15 мг/кг, или до появления побочных эффектов) и нитропруссид натрия, при его отсутствии – нитраты (нитроглицерин, изосорбид-динитрата). Приемлемо сублингваль ное применение нифедипина (10–20 мг п/я, разжевать). Введение b–адреноблокаторов должно предшествовать введению любых лекарственных средств, способных вызвать тахикардию; при наличии противопоказаний к применению b–адреноблокаторов используют верапамил в дозе 5–10 мг в/в струйно (вводят в течение 2–3 мин); при необходимости возможно повторное введение 5 мг препарата через 5–10 мин.

При ГК с выраженной вегетативной и психоэмоциональной окраской (вариант панической атаки) следует избегать парентерального введения препаратов, сублингвально применяют пропранолол (20 мг) и диазепам (5–10 мг).

При ГК в результате прекращения приема клонидина b–адреноблокаторы противопоказаны. Применяют клонидин п/я в дозе 0,075–0,15 мг с повторением каждый час (до получения клинического эффекта или до достижения общей дозы 0,6 мг) или в/в (менее целесообразно в/м) в дозе 0,15 мг.

Следует отметить, что до настоящего времени для лечения ГК на догоспитальном этапе наиболее часто применяют парентеральное применение клонидина, сернокислой магнезии, а также дибазола, дроперидола. В то же время, при внезапном повышении АД в большинстве случаев необходимым и достаточным является сублингвальное применение лекарственных средств, в частности, нифедипина. Использование клонидина ограничивает плохая предсказуемость эффекта (независимо от дозы препарата, помимо коллапса, возможно даже повышение АД за счет первоначальной стимуляции периферических b–адренорецепторов) и высокая вероятность развития побочных эффектов. Внутримышечное введение магния сульфата болезненно и некомфортно для пациента, а также чревато развитием осложнений, наиболее неприятное из которых – образование инфильтратов ягодицы. Дибазол не обладает выраженным гипотензивным действием, его применение оправдано только при подозрении на нарушение мозгового кровообращения. Внутривенное введение пропранолола требует от врача определенного навыка в связи с возможностью серьезных осложнений. Применение диазепама и дроперидола показано только при выраженном возбуждении больных. Следует учитывать, что седативные и снотворные средства могут «смазывать» неврологическую клинику, затрудняя своевременную диагностику осложнений ГК, в частности, нарушения мозгового кровообращения. Применение препаратов, обладающих недостаточным гипотензивным действием (но–шпы, папаверина и т.п.), при ГК, безусловно, не оправдано.

Показания к госпитализации сформулированы в национальных рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертензии (Всероссийское общество кардиологов, секция артериальной гипертензии, 2001). Экстренная госпитализация показана в следующих случаях: ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе; ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии; осложнения, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких).

Поделитесь статьей в социальных сетях

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения**

Неосложнённый гипертензивный криз:
·          положение больного – лежа с приподнятым головным концом;

·          контроль ЧСС, АД каждые 15 минут;

·          снижение АД постепенное на 15-25% от исходного или ≤160\110 мм рт.ст. в течение 12-24 часов;

·          применяют пероральные гипотензивные лекарственные средства (начинают с одного препарата): нифедипин, каптоприл, пропранолол, бисопролол, метопролол);

·          снижение и стабилизация периферического сопротивления сосудистого русла головного мозга – винкамин 30 мг.

При сочетании повышенного систолического артериального давления и тахикардии:
·          пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) – внутрь 10-40 мг [А];

·          клонидин (препарат центрального действия) – под язык 0,075-0,150 мг.

При преимущественном повышении диастолического артериального давления или равномерным повышением систолического артериального давления и диастолического артериального давления:
·          каптоприл (ингибитор АПФ) – сублингвально 25 мг [В];

·          нифедипин (блокаторы кальциевых каналов II типа, дигидропиридины) – сублингвально 10-20 мг [А] [3].

Осложненный гипертензивный криз:
·          санация дыхательных путей;

·          оксигенотерапия;

·          венозный доступ;

·          лечение развившихся осложнений и дифференцированный подход к выбору гипотензивных препаратов;

·          антигипертензивную терапию проводят парентеральными препаратами;

·          снижение АД быстрое (на15-20% от исходного в течение часа, затем за 2-6 часов до 160 и 100 мм рт.ст.(возможен переход на пероральные лекарственные средства).

Гипертензивный криз, осложненный острым инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом:
·          нитроглицерин 0,5 мг сублингвально (0,4 мг, или 1 доза), при необходимости повторяют каждые 5-10 минут, или внутривенно 10 мл 0,1% раствора на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида капельно (2-4 капли в минуту) под контролем АД и ЧСС[В];

·          пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) – внутривенно струйно медленно вводят 1 мл 0,1% раствора (1мг), возможно повторить туже дозу через 3-5 минут до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза 10 мг; [А]

В случае сохранения высоких цифр АД:
·          эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625- 1,250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида [В];

·          морфин (наркотический анальгетик) 1 мл 1% раствора развести 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5мг) каждые 5–15 минут до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты)[А];

·          варфарин 2,5 мг, или ацетилсалициловая кислота – разжевать 160-325 мг с целью улучшения прогноза[А].

Гипертензивный криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью:
·          эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида [B];

·          фуросемид внутривенно 20-100 мг[А].

Гипертензивный криз, осложненный острым расслоением аорты или разрывом аневризмы аорты:
·          пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) – внутривенно медленно вводят в начальной дозе 1 мл 0,1% раствора (1мг), возможно повторить туже дозу через 3-5 минут до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза 10 мг; [А]

·           нитроглицерин внутривенно 10 мл 0,1% раствора на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида капельно (2-4 капли в минуту) и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин (1-2 капли в минуту). Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2-3 капли в зависимости от реакции больного [В];

·          если β-адерноблокаторы противопоказаны, то верапамил внутривенно болюсно за 2-4 мин 2,5 – 5 мг (0,25% — 1-2 мл) с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин.

·          для купирования болевого синдрома – морфин (наркотический анальгетик) 1 мл 1% раствора развести 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5мг) каждые 5-15 минут до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты) [А].

Гипертензивный криз, осложненный гипертензивной энцефалопатией:
·          эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида; [В];

·          при судорожном синдроме – диазепам внутривенно в начальной дозе 10-20 мг, в последующем, при необходимости – 20 мг внутримышечно или внутривенно капельно.

Гипертензивный криз, осложненный острым нарушением мозгового кровообращения или субарахноидальным кровотечением:
·          эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида. [В].

Гипертензивный криз, осложненный преэклампсией или эклампсией:
·          магния сульфат внутривенно при помощи инфузионного насоса должна быть введена ударная доза лекарства в количестве 4 г за 5–10 минут, а в дальнейшем – по 1 г/час в течение 24 часов после последнего приступа. Рецидивирующие приступы следует лечить либо болюсом в 2г сульфата магния, либо путем увеличения темпа вливания до 1.5 или 2.0 г/час [С];

·          нифедипин (блокаторы кальциевых каналов II типа, дигидропиридины) — сублингвально 10-20 мг [А].

Гипертензивный криз, осложненный острым гломерулонефритом:
·          нифедипин 10-40 мг внутрь [А];

·          фуросемид 80-100 мг [А] [1, 2, 3].

Немедикаментозное лечение:
·          придать больному положение с приподнятым головным концом;

·          санация дыхательных путей;

·          при потере сознания – стабильное положение на боку и обеспечить доступ в вену;

·          контроль ЧСС, АД каждые 15 мин (измерение АД на обеих руках (в норме разница менее 15 мм.рт. ст.)) [3].

Медикаментозное лечениеПеречень основных лекарственных средств:
·          нифедипин 10 мг;

·          эналаприл 1,25 мг 1 мл;

·          варфарин 2,5 мг;

·          натрия хлорид 0,9% — 400,0 мл;

·          морфин 1% — 1,0 мл;

·          каптоприл 12,5 мг;

·          пропранол 0,1% — 10 мл;

·          нитроглицерин 0,0005 г;

·          нитроглицерин 0,1% 10 мл;

·          фуросемид 40 мг;

·          верапамил гидрохлорида 80 мг – 2,0 мл;

·          диазепам 10 мг 2,0 мл;

·          магния сульфат 25% 5,0 мл;

·          винкамин 30 мг.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
·          эналаприл 10 мг;

·          кислота ацетилсалициловая 500 мг;

·          натрия хлорид 0,9% — 5,0 мл;

·          бисопрололфуморат 5 мг;

·          клонидин 75 мкг;

·          метоклопрамид;

·          дроперидол;

·          мелдоний дигидрат 500мг.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях:

при остановке дыхания и кровообращения приступить к сердечно-легочной реанимации.

Другие виды лечения:

не существует.

Показания для консультации специалистов:
Неосложненный гипертензивный криз, не купирующийся на этапе скорой медицинской помощи, осложненный гипертензивный криз(кардиолог, невропатолог, эндокринолог, нефролог, окулист). Другие специалисты по показаниям [1, 4].

Профилактические мероприятия:
·          исключение работы, связанной с нервными перегрузками;

·          отказ от курения и приема алкогольных напитков;

·          регулярный прием лекарственных препаратов, предписанных лечащим врачом;

·          регулярный самостоятельный контроль артериального давления (

суточноемониторирование АД

).

·          периодические консультации (

раз в полгода

) у врача-кардиолога [2].

Мониторинг состояния пациента**:
карта наблюдения за пациентом;

индивидуальная карта наблюдения пациента;

индивидуальный план действий.

Индикаторы эффективности лечения:
·          стабилизация гемодинамических показателей;

·          жизненно-важных функций организма.