Инородное тело гортани симптомы

Инородные тела гортани — чужеродные объекты различной природы, случайным образом оказавшиеся в гортани. Инородными телами гортани могут быть мелкие бытовые предметы, части пищи, живые организмы, медицинские инструменты или их части. Инородные тела гортани проявляются в различной степени выраженными дыхательными нарушениями, охриплостью голоса или полной афонией, приступообразным кашлем, болью в гортани. Их диагностика основана на типичной клинической картине, прямой и непрямой ларингоскопии, микроларингоскопии, рентгенологических данных. Лечебная тактика заключается в срочном удалении инородных тел гортани. Методика удаления зависит от размеров и расположения чужеродных объектов. Это может быть ларингоскопия, трахеотомия или ларинготомия.

Общие сведения

В отоларингологии инородные тела гортани встречаются довольно редко. По различным данным они занимают от 4 до 14% от всех случаев попадания инородных тел в верхние дыхательные пути. Чаще всего инородные тела гортани наблюдаются у детей 3-7 лет. Следующую по частоте встречаемости группу пациентов составляют люди преклонного возраста, у которых снижен защитный глоточный рефлекс, препятствующий прохождению инородного тела глотки в гортань. Нередки случаи диагностирования инородных тел гортани у пациентов с психическими заболеваниями.

Благодаря шероховатой поверхности, неровным краям и большому размеру инородных тел гортани они часто задерживаются над голосовой щелью и не проходят в расположенную ниже трахею. Этому в большой степени способствует и рефлекторное сокращение суживающих гортань мышц. Наиболее часто инородные тела гортани локализуются в межчерпаловидном пространстве. При этом один конец инородного тела может упираться в заднюю стенку гортани, а второй локализуется в ее желудочке. В некоторых случаях инородные тела гортани застревают между голосовыми складками и располагаются в сагиттальной плоскости. Один их конец фиксирован в черпаловидной области или задней стенке подскладочного пространства, второй — в передней комиссуре.

Инородное тело гортани

Патогенез инородных тел гортани

Основной механизм попадания чужеродного предмета в гортань связан с заносом его струей воздуха при внезапном глубоком вдохе. Аспирация частей пищи может произойти при разговоре, смехе, чихании, большой поспешности в процессе приема пищи. Внезапный глубокий вдох с аспирацией инородного тела возможен при плаче, падении, испуге, в состоянии опьянения. При этом инородными телами гортани становятся предметы, находящиеся в полости рта или удерживаемые губами. Это пуговицы, булавки, иголки, винтики, игрушки, косточки, скорлупа семечек или орехов и пр. В ряде случаев инородные тела гортани представляю собой плохо припасованные зубные протезы (например, временные, металлические или металлокерамические коронки), мигрирующие в гортань во время сна пациента. Инородными телами гортани также могут стать попавшие во вдыхаемый воздух насекомые или пиявки, проникшие в ротовую полость вместе с водой из открытого водоема.

Обычно при попадании инородного тела на слизистую оболочку глотки происходит рефлекторный спазм мышц глотки и гортани, выполняющий роль барьера, препятствующего прохождению инородного тела в гортань. Возникновение инородных тел гортани может быть связано со слабостью этого рефлекса, что наблюдается у пожилых людей или при некоторых неврологических нарушениях (неврит гортанных нервов, бульбарный и псевдобульбарный синдромы при опухолях, геморрагическом и ишемическом инсульте, рассеянном склерозе, миастении, сирингомиелии, стволовом варианте полиомиелита, боковом амиотрофическом склерозе, церебральном атеросклерозе).

Инородные тела гортани могут попадать в нее ретроградным путем из желудка и пищевода при рвоте, из бронхов и трахеи при кашле.

В редких случаях встречаются инородные тела гортани ятрогенного происхождения. К ним относятся части медицинских инструментов или удаляемых тканей, которые могут попасть в гортань во время некоторых стоматологических манипуляций (лечение кариеса, удаление зубов, имплантация зубов) или отоларингологических операций (тонзиллэктомия, аденотомия, коррекция атрезии хоан, удаление опухолей глотки и гортани, хирургическое лечение храпа).

Симптомы инородных тел гортани

Клинические проявления инородных тел гортани могут быть различными в зависимости от их консистенции, формы и величины. Инородные тела небольшого размера в момент попадания в гортань вызывают судорожный кашель, цианоз кожных покровов лица и затрудненное дыхание. При попадании инородного тела в гортань может наблюдаться рефлекторная рвота. Однако выкашливание или выход чужеродного объекта с рвотными массами наблюдается лишь в редких случаях. Если инородное тело осталось в гортани, то развивается охриплость голоса, появляется боль в области гортани. В одних случаях боль возникает только при разговоре или кашле, в других — носит постоянный характер и усиливается во время разговора. Со временем приступы кашля повторяются вновь. Расположенные между голосовыми складками инородные тела гортани препятствует их смыканию и приводят к афонии.

Мелкие инородные тела гортани изначально не сопровождаются дыхательными нарушениями и достаточно долго могут проявляться лишь охриплостью и периодически возникающим кашлем. С течением времени в области их залегания начинает развиваться воспаление, приводящее к прогрессирующему отеку и сужению просвета гортани, в результате чего появляются затруднения дыхания. Присоединение вторичной инфекции сопровождается подъемом температуры тела и появлением слизисто-гнойной мокроты.

Инородные тела гортани значительных размеров и эластичной консистенции (удаленные аденоиды, ватные тампоны, плохо пережеванные куски мяса) сразу обтурируют просвет гортани, не оставляя пространства для прохождения воздуха. При этом в считанные секунды лицо пострадавшего приобретает цианотичный оттенок, на нем выражен крайний испуг. Человек начинает метаться, хрипит и делает судорожные дыхательные движения, которые из-за обтурации не приводят к поступлению воздуха в дыхательные пути. Через 2-3 минуты наступает коматозное состояние. Если не удалось извергнуть инородное тело или обеспечить восстановление дыхания путем трахеостомии, то через 7-9 минут может произойти остановка дыхания и сердечной деятельности, приводящие к летальному исходу. При восстановлении дыхательной и сердечной деятельности через несколько минут после развития асфиксии существует опасность, что в результате длительного кислородного голодания произошло отключение корковых центров головного мозга.

Осложнения инородных тел гортани

Инородные тела гортани часто являются причиной воспалительного процесса в месте их локализации. Выраженность воспалительной реакции зависит от типа инородных тел гортани, их инфицированности и длительности нахождения в гортани. Пребывание инородных тел в гортани в течение длительного времени приводит к образованию контактных язв, пролежней, гранулем и вторичному инфицированию. Острые инородные тела гортани могут вызвать ее перфорацию и мигрировать в соседние анатомические структуры. Образовавшаяся перфорация может явиться причиной эмфиземы средостения, а также способствует распространению вторичной инфекции с развитием периларингеального или заглоточного абсцесса, перихондрита, медиастинита, тромбоза яремной вены, сепсиса.

Инородные тела гортани большого размера, а также сопутствующий отек слизистой и рефлекторный спазм гортанной мускулатуры, могут вызвать полное перекрытие просвета гортани и асфиксию, приводящую к смерти пациента.

Диагностика инородных тел гортани

Инородные тела гортани, сопровождающиеся обструктивным синдромом, диагностируются по характерным клиническим проявлениям и типичному внезапному возникновению симптомов. Если дыхательные нарушения не требуют неотложной помощи, то для подтверждения диагноза проводится ларингоскопия, в ходе которой можно не только выявить, но и удалить инородное тело гортани. У детей применяется прямая ларингоскопия, у взрослых — непрямая.

При инородных телах гортани, протекающих без нарушений дыхания, пациенты обычно обращаются к отоларингологу спустя несколько дней после попадания в гортань инородного объекта. За это время развивается воспалительная реакция и отечность слизистой гортани, препятствующие хорошей визуализации объекта. Поэтому в таких случаях для обнаружения инородного тела прибегают к эндоскопии гортани, позволяющей более детально рассмотреть труднодоступные области гортани. В трудных случаях для поиска инородных тел гортани металлического характера может применяться специальный металлоискатель.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить рентгенконтрастные инородные тела гортани и различные осложнения (эмфизему, абсцесс, медиастенит). Рентгенография пищевода с контрастом может использоваться для дифференциации инородных тел гортани от инородных тел пищевода. Инородные тела гортани необходимо дифференцировать от коклюша, подскладочного ларингита, ларингоспазма, доброкачественных опухолей гортани, дифтерии, сифилиса, туберкулеза, папилломатоза гортани.

Удаление инородных тел гортани

Инородные тела гортани необходимо удалять в неотложном порядке. При развитии асфиксии для восстановления дыхания требуется трахеостомия. В дальнейшем пациента транспортируют в стационар, где производят удаление инородного тела с применением интубационного наркоза через трахеостому.

Удаление инородных тел гортани необструктивного характера также желательно производить безотлагательно, поскольку развивающиеся со временем отек и воспаление гортани значительно затрудняют изъятие из нее посторонних объектов. Удаление инородных тел гортани производится при помощи ларингоскопии и только в стационарных условиях. У взрослых процедура удаления проводится под местным обезболиванием, у детей она осуществляется после введения фенобарбитала, поскольку местное введение анестетика рефлекторно может вызвать у них остановку дыхания.

Наиболее трудную задачу представляет удаление инородных тел гортани, внедрившиеся в грушевидные синусы, желудочки и подскладочное пространство. При невозможности их удаления естественным путем показано хирургическое лечение. Вмешательство чаще всего проводят путем трахеостомии. В ходе такой операции трахеостома может быть использована для выведения инородного тела из гортани или его проталкивания вверх. При необходимости более широкого доступа к структурам гортани для изъятия инородного тела и ликвидации его осложнений (например, для вскрытия абсцесса) производится ларинготомия. Хирургическое удаление инородных тел гортани может осложниться ее рубцовым стенозом.

Удаление инородных тел гортани проводится на фоне седативной, противовоспалительной и обезболивающей терапии. Для профилактики инфекционных осложнений необходима системная антибиотикотерапия.

Главная
Заболевания
Инородные тела глотки

Инородные тела глотки — частички пищи, чужеродные предметы или живые организмы, которые случайно попадают и застревают в глотке. Такое явление довольно часто встречается в современной лор-практике, ему может способствовать разговор во время еды, привычка держать предметы во рту, спешный прием пищи.

Инородные тела часто повреждают слизистую оболочку глотки, что может осложниться развитием воспалительного очага и в тяжелых случаях приводит к асфиксии. Признаком инородного тела является першение в горле, нарушение глотания, повышенное слюноотделение, а в некоторых случаях — затрудненное дыхание.

Глотка служит своего рода барьером для защиты нижних дыхательных путей от проникновения инородных тел. Такая реакция осуществляется благодаря сокращению мышечных жомов глотки в качестве условного рефлекса на восприятие инородного тела рецепторами слизистой оболочки. Если инородное тело проникает через ее барьер, можно уже говорить об инородном теле гортани или инородном теле пищевода. Сильный кашель может поспособствовать попаданию инородного тела в нос. Наличие любого инородного тела в глотке — показание к экстренной медицинской помощи.

Классификация инородных тел глотки

Классификация зависит от их локализации:

верхняя (инородное тело в носоглотке);
средняя (в ротоглотке);
нижняя (в гортаноглотке).

Самыми распространенными являются инородные тела ротоглотки и гортаноглотки. Носоглоточная локализация инородных тел — достаточно редкая патология, поскольку попаданию инородных тел в эту часть предшествует паралич мягкого неба, такие явления обусловлены влиянием заболеваний ствола головного мозга (опухоли, ишемический и геморрагический инсульт, нейросифилис, сирингомиелия и пр.).

Характер инородных тел глотки подразумевает наличие живых, бытовых, пищевых и ятрогенных инородных тел. В основном, диагностируются инородные тела глотки, которые представляют собой рыбные и мясные кости, куски плохо пережеванного мяса и подобное. Среди бытовых инородных тел глотки часто бывают гвозди, шурупы, пуговицы, булавки, швейные иглы, кусочки дерева и стекла, зубные протезы, фрагменты мелких игрушек и монеты. К числу ятрогенных инородных тел относятся обломки медицинских инструментов (используемых в оториноларингологии, стоматологии и хирургии), тампоны, зубные сверла и прочее.

Происхождение инородных тел может иметь экзогенный и эндогенный характер. Эндогенные тела попадают в глотку путем восхождения по пищеводу или образуются уже непосредственно в ней. Они могут представлять собой петрификаты, образование которых происходит в криптах небных миндалин или мигрирующие в глотку аскариды из кишечника через желудок и пищевод. Инородные тела экзогенного характера попадают в глотку снаружи, через нос и рот.

Классификация глубины проникновения инородных тел подразумевает наличие поверхностных и глубоко проникающих инородных тел.

Осложнения инородных тел глотки

Инородные тела могут вызвать ряд осложнений и порой очень тяжелых. Даже небольшие инородные тела травмируют слизистую оболочку глотки, чем провоцируют развитие воспалительных процессов, иногда такой процесс может осложниться абсцессом глотки, паратонзилярным абсцессом, кровотечением или флегмоной. Также существует риск развития подкожной эмфиземы. Инфицирование субмукозной ткани проявляется мучительными болями в процессе глотания и нарушением общего состояния. В некоторых случаях инфекция распространяется на средостение и развивается медиастенит.

Одним из самых опасных осложнений при инородных телах глотки будет ранение сонной артерии, такую ситуацию может спровоцировать острая кость или игла. Не менее страшным осложнением является асфиксия, в случае отсутствия экстренной медицинской помощи возможен летальный исход.

Симптомы инородных тел глотки

Клинические проявления инородных тел глотки имеют прямую взаимосвязь с размером, формой, характером внедрения, а также длительностью его пребывания в глотке. К основным симптомам относится боль в горле, которая усиливается во время глотания и субъективное ощущение инородного тела в глотке. Помимо этого, у пациента отмечается повышенное слюноотделение, затруднение при проглатывании пищи, першение и кашель. Боль также может иррадиировать в ухо, гортань. При локализации инородного тела в ротоглотке у пострадавшего часто отмечается рвота. В определенных случаях инородное тело, попавшее в глотку, может опуститься в пищевод, травмируя слизистую глотки и пищевода, при этом пациент ощущает боль, першение в горле, а также дискомфорт.

Симптоматика при попадании острых предметов

Основная масса острых предметов задерживаются в ротоглотке. Они внедряются в язычную миндалину, скобки небных миндалин и лакуны. При острых инородных телах присутствует ярко выраженный болевой синдром. Боль имеет колющий или режущий характер, а также усиливается при глотании, разговоре и дыхательных движениях. Очень часто инородные тела провоцируют мышечный спазм, в результате этого пациент теряет возможность осуществлять глотательные движения, принимать пищу или пить воду. В таких случаях слюна вытекает из полости рта, поскольку нет возможности ее проглотить, вызывая воспаление и мацерацию губ.

Симптоматика при попадании тупых предметов

Для тупых инородных тел ротоглотки характерна локализация над входом в пищевод или гортань. Когда такое инородное тело имеет большой размер, происходит перекрытие просвета гортани и у пациента возникает нарушение дыхания. При полной обтурации входа в гортань начинается асфиксия (удушье). Такой сценарий чаще всего происходит при попадании в глотку эластичных инородных тел, которые при перемещении в сторону гортани не оставляют щелей для прохода воздуха.

Особое внимание уделяется инородным телам глотки у ребенка, нередко дети на протяжении продолжительного времени никому не рассказывают о случившемся. По этому родителям стоит обращать внимание на нарушение слюноотделения, отсутствие аппетита, пассивность, регулярные позывы к рвоте, различные неприятные гримасы во время глотания.

Обнаружили симптомы данного заболевания?

Звоните

Наши специалисты проконсультируют Вас!

Диагностика инородных тел глотки

Когда инородные тела глотки локализуются в средней ее части (ротоглотке), их диагностика не вызывает затруднений, потому как такие инородные тела достаточно хорошо визуализируются в процессе осмотра. Диагностика усложняется, если инородное тело имеет небольшой размер или внедрилось глубоко в слизистую оболочку. Не сразу поддаются визуализации инородные тела в области гортаноглотки, особенно локализирующиеся вблизи черпаловидных складок, между корнем языка и надгортанником, в грушевидных синусах. Сильный рвотный рефлекс пациента может создать дополнительные сложности при диагностике инородного тела глотки.

Фарингоскопия дает возможность более детально осмотреть глотку и выявить инородное тело. Для подтверждения диагноза и уточнения места внедрения инородного тела, пациенту могут выполнить рентгенографическое исследование. В случае подозрений на перемещение инородного тела в гортань, пищевод или полость носа пациенту проводится ларингоскопия, рентгенограмма пищевода с применением контрастного вещества, эзофагоскопия и риноскопия.

Примерно в 50% случаев обращения по поводу инородных тел глотки являются ложными. При этом, во время осмотра обнаруживаются следы травм глотки, появившиеся вследствие самостоятельных попыток удалить инородное тело, которое могло уже спуститься вниз по пищеводу или вовсе отсутствовать. Субъективное ощущение инородного тела в глотке у пациента могут возникнуть по причине воспалительных процессов (фарингиты, тонзиллиты), новообразований глотки, чрезмерной мнительности пациента или психоневрологических нарушений. Иногда пациенты могут ощущать наличие инородного тела в глотке из-за патологии шейных позвонков (спондилез, остеохондроз), расстройств в работе нервно-мышечного аппарата или удлинения шиловидного отростка.

Удаление инородных тел глотки

Все инородные тела глотки подлежат обязательному удалению, по возможности незамедлительному. Удаление большинства инородных тел глотки осуществляется в условиях оториноларингологического стационара. Если инородное тело хорошо визуализируется и легко доступно для удаления, то лор-врач может удалить его и в поликлинике. С этой целью применяются щипцы Брюнингса или носовой корнцанг. После изъятия инородного тела из глотки пораженный участок слизистой обрабатывается раствором Люголя. Пациент получает рекомендации придерживаться щадящей диеты, исключить из рациона слишком острую соленую и кислую пищу, полоскать глотку растворами антисептиков и явиться на повторный осмотр через 24 часа.

Удаление инородных тел из гортани

Инородные тела, локализирующиеся в гортанной части, создают намного больше трудностей. Чтобы их удалить, необходимо предварительно ввести пациенту атропин, манипуляция выполняется под местной анестезией, как правило, для обезболивания применяется 10% раствор лидокаина в аэрозоле. Из инструментов используется гортанное зеркало и гортанные щипцы.

Проведение ларингоскопии

Труднодоступные и глубоко вклинившиеся в слизистую инородные тела удаляются в процессе ларингоскопии. Иногда удаление инородных тел, которые расположены в мягких тканях, становится очень затруднительным. Такая же ситуация возникает и при развитии отека слизистой вокруг инородного тела. В данных случаях осуществляется хирургическое удаление с помощью вскрытия глотки. После оперативного вмешательства пациенту показан курс антибиотикотерапии, в комплексе с антигистаминными средствами, пробиотиками и полосканием глотки антисептическими растворами. По окончанию операции пациенту лучше находиться в стационаре на протяжении 3-5 дней.

Экстренные меры

Экстренное удаление инородного тела необходимо при развитии асфиксии и нарушениях дыхания пациента. Это является серьезной угрозой для жизни пациента, поэтому ни в коем случае нельзя медлить. Не стоит пытаться протолкнуть инородное тело едой или питьем, это только усугубит ситуацию. Важно, чтобы пациент постарался сохранить спокойствие до прибытия скорой помощи, иначе инородное тело может продвинуться глубже и полностью перекрыть дыхание. В некоторых случаях неотложная помощь оказывается сразу на месте происшествия, посредством пальцевого метода.

Процедуры для болезни «Инородные тела глотки»

Остались вопросы?

Введите ваши данные, и наши специалисты свяжутся с Вами, и бесплатно проконсультируют по волнующим вас
вопросам.

Медицинский эксперт статьи

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Инородные тела гортани встречаются значительно реже, чем инородные тела трахеи или инородные тела бронхов, и составляют, по данным разных авторов, от 4 до 14% от числа всех инородных тел верхних дыхательных путей.

Большинство из попавших в гортань инородные тела преодолевают ее пространство и застревают в правом главном бронхе, угол отхождения которого от трахеи значительно меньше, чем левого главного бронха. В гортани задерживаются главным образом остроконечные инородные тела (рыбьи и тонкие куриные кости, иглы, зубные протезы, фрагменты скорлупы грецкого ореха, металлические предметы). Нередко в гортани фиксируются пиявки, которые попадают в нее при питье воды из естественных водоемов — места обитания этих кольчатых червей. Наиболее часто инородные тела гортани наблюдаются у детей в возрасте 5-7 лет. Нередко инородные тела дыхательных путей наблюдаются у стариков с ослабленными защитными глоточным и замыкательным рефлексами и у психически больных лиц.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Патогенез инородных тел гортани

Инородные тела гортани могут происходить из полости рта во время еды, из полости носа и носоглотки, куда они попадают во время детских игр и откуда аспирируются в гортань, а также ретроградно при кашле из трахеи и бронхов или во время рвоты из желудка и пищевода. Инородные тела гортани, относящиеся к ятрогенным, могут возникать во время аденотомии и тонзиллотомии (аспирация удаленной лимфоаденоидной ткани, фрагмента хирургического инструмента). Самым частым механизмом инородных тел гортани является внезапная аспирация инородными телами, возникающая во время еды при смехе, чиханье, разговоре, неожиданном ударе по затылку. Аспирация инородными телами может произойти во время сна, в состоянии опьянения или сонливости, при отвлечении внимания или испуге. Инородные тела гортани могут наблюдаться при некоторых бульбарных синдромах, пр которых нарушается чувствительность глотки и гортани, при невритах чувствительных нервов гортани и др.

Инородные тела гортани большей частью принадлежат к числу неподвижных, вклинившихся. Они застревают в гортани вследствие большого размера, неровности краев или шероховатой поверхности, а также по причине рефлекторного (защитного) спазма констрикторов гортани. Вследствие последней причины большинстве инородные тела застревают основной своей массой в межчерпаловидном пространстве над голосовой щелью; один из концов этого инородного тела может находиться в желудочке гортани, а другой — в области задней стенки гортани или в области передней комиссуры. В других случаях инородное тело располагается в сагиттальной плоскости между голосовыми складками, фиксированное одним концом в передней комиссуре, другим — в задней стенке подскладочного пространства или в черпаловидной области. Инородные тела, застрявшие в гортанной части глотки, провоцируют выраженный отек подкладочного пространства, особенно у детей. Проникнув в глубь отека, эти инородные тела обнаруживаются с трудом. По данным N.Costinescu (1904), 50% инородных тел гортани, имеющие трахеобронхиальное происхождение, локализуются в подкладочном пространстве.

Инородные тела гортани, раздражая и травмируя ее слизистую оболочку, обусловливают возникновение отека и воспаления, выраженность которых зависит от характера инородного тела, длительности его пребывания в гортани и присоединения вторичной инфекции. Острые инородные тела могут перфорировать гортань и проникать в соседние области. Эти перфорации являются входными воротами для вторичной инфекции (перихондрит, периларингеальные абсцессы, медиастинит, тромбоз наружной яремной вены). Длительное пребывание инородных тел в гортани вызывает пролежни, контактные язвы, контактные гранулемы, вторичное инфицирование, а после их удаления — ту или иную степень рубцового стеноза гортани.

Симптомы инородных тел гортани

Инородные тела значительных размеров (кусок мяса, аденоидные разрастания, аспирированный тампон и др.), характеризующиеся мягкой эластичной консистенцией, при рефлекторном спазме гортани, как правило, полностью перекрывают гортань, не оставляя щелей и ходов для осуществления хотя бы минимального дыхания, очень часто приводят к смерти от асфиксии. Если обструкция гортани не полная, то инородное тело провоцирует мощные средства защиты, которые не все играют положительную роль, например защитный спазм, в то время как сильный пароксизмальный кашель, тошнота и рвота способствуют выталкиванию инородных тел как из гортаноглотки, так и из гортани. Очень быстро, в течение десятка секунд, появляется цианоз лица, на котором запечатлено выражение чрезвычайного испуга. Пострадавший начинает метаться, движения его становятся беспорядочными, хриплый голос и конвульсивные дыхательные движения тщетны. Такое состояние может продолжаться 2-3 мин, и если инородное тело не извергнуто или каким-либо способом не удалено, то сознание быстро покидает больного, он впадает в коматозное состояние и состояние клинической смерти. Вовремя невосстановленное дыхание (в течение 7-9 мин) приводит к гибели от остановки сердечной и дыхательной деятельности. Если же удается восстановить сердечную и дыхательную деятельность через указанный промежуток времени или несколько раньше, то возникает угроза частичного или полного выключения корковых центров, при котором развивается синдром декортикации различной глубины, в результате чего больной переходит к вегетативному образу жизни. Если инородное тело вклинивается между истинными голосовыми складками и мешает их смыканию, и остается пространство для минимального прохождения воздуха, то наступают внезапная афония и та или иная степень диспноэ. Прободение гортани инородным телом может привести к эмфиземе, особенно при экспираторном нарушении дыхания, когда выше перфорацией возникает препятствие выдоху воздуха.

Диагностика инородных тел гортани

Диагностика инородных тел гортани в острых случаях не вызывает затруднений; она основывается на внезапности, внешних признаках внезапного рефлекторного раздражения чувствительных рецепторов гортани, пароксизмальном кашле, дисфонии или афонии, диспноэ или апноэ. Труднее диагностируются хронические случаи при отсроченных обращениях пострадавших к врачу. Чаще всего такие случаи наблюдаются при необструктивных инородных тел гортани, когда дыхание остается удовлетворительным, а вклинившемуся инородному телу начинают сопутствовать различные местные осложнения (инфицированный пролежень, отек, перихоидрит и др).

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Дифференциальная диагностика инородных тел гортани

Нередко в острых случаях инородных тел гортани возникающие симптомы могут симулировать функциональный спазм гортани (например, истерического генеза), дифтерийный круп, подскладочный ларингит, аллергический отек. У детей старшего возраста и взрослых применяют непрямую ларингоскопию, при которой инородное тело легко обнаруживается. У детей младшего возраста более эффективна прямая ларингоскопия, которая, помимо диагностики, преследует и лечебную цель — удаление инородного тела. Перед ларингоскопией обязательно производят соответствующую анестезию, включающую применение димедрола и атропина в инъекциях, местно — аппликацию или пульверизацию дикаина или кокаина. Опиаты противопоказаны в связи с их угнетающим действием на дыхательный центр.

Если больной обращается к врачу с значительным опозданием, предъявляя при этом жалобы на охриплость голоса, периодический пароксизмальный кашель с отхаркиванием слизисто-гнойной мокроты, ощущение инородного тела в горле, одышку при физической работе, нередко и на вечерний субфебрилитет, наряду со значительным числом всякого рода заболеваний, следует заподозрить и наличие хронического инородного тела гортани. Такое инородное тело при длительном (более 5 дней) пребывании в гортани покрывается грануляционной тканью, отечной слизистой оболочки, слизисто-гнойными выделениями, что значительно затрудняет его обнаружение. В таких случаях целесообразно применение микроларингоскопии, позволяющей осматривать все недоступные обычной прямой и особенно непрямой ларингоскопии части гортани. При пальпации металлическим зондом внушающей подозрение на наличие инородного тела части гортани возможно его обнаружение в складках отечной слизистой оболочки или в слизисто-гнойных налетах среди грануляционной ткани и отслоившихся лоскутов слизистой оболочки.

Дифференцировать инородные тела гортани следует от крупных инородных тел пищевода в шейном отделе, сдавливающих гортань и вызывающих нарушение дыхания и голосообразования. В этих случаях диагностике помогает рентгенография пищевода с контрастированием. Что касается рентгенодиагностики инородных тел гортани, то она удается лишь при рентгеноконтрастных инородных тел и крупных фрагментах костной ткани, однако ее проведение обязательно во всех случаях, поскольку с ее помощью удается диагностировать вторичные осложнения инородных тел (хондроперихоидрит, флегмона гортани, эмфизема средостения, медиастинит).

У маленьких детей инородные тела гортани следует дифференцировать от ларингоспазма (ложный круп), подскладочного ларингита, коклюша, дифтерии и папилломатоза гортани. У взрослых хроническое инородное тело гортани дифференцируют от гипертрофического ларингита, кисты, туберкулеза, сифилиса и опухоли гортани.

[15], [16], [17], [18]

Лечение инородных тел гортани

Инородные тела гортани, даже небольшие, представляют опасность для жизни, поскольку особенностью тканей гортани и ее рефлексогенным зонам являются быстрое возникновение обструктирующего отека и практически мгновенный рефлекторный ларингоспазм. Поэтому во всех случаях необструктивных инородных тел гортани надлежит немедленный вызов «скорой помощи» или доставка пострадавшего подручным транспортом в ближайшее лечебное учреждение, в котором имеется эндоскопист или ЛОР-специалист. Удаление инородных тел производят только под контролем зрения в самые ранние сроки, чтобы предотвратить возникновение отека, резко усложняющего процедуру экстракции и чреватого в ряде случаев травматическими осложнениями (разрыв слизистой оболочки, преддверной или голосовой складки, подвывих перстнечерпаловидиого хряща и др.). Только в случае возникновения асфиксии при локализации инородных тел в гортаноглотке до прибытия медработника допустима попытка его удаления при помощи пальца, при которой, однако, возможно проталкивание инородного тела в более глубокие отделы гортани. Некоторые авторы для дислокации инородных тел и его исторжения рекомендуют производить удары ребром ладони но затылочной части шеи. Вероятно, механизм такого удаления заключается в передаче энергии ударной волны внутренним тканям шеи в направлении инородного тела и пропульсации его в ротоглотку.

Асфиксия может быть предотвращена при помощи трахеотомии или интеркрикотиреоидальной ларинготомии, в результате которых спасительное дыхание восстанавливается «на кончике скальпеля». Удаление вклинившегося инородного тела производят после трахеотомии, при этом трахеостому используют для интубационного наркоза. Положение пострадавшего и процедура прямой ларингоскопии описаны выше. У маленьких детей прямую ларингоскопию и удаление инородного тела производят без местной анестезии, чреватой у них рефлекторной остановкой дыхания, а под премедикацией фенобарбиталом, действующим как противосудорожное вещество, и хлоралгидратом.

Наиболее сложными для удаления являются инородные тела, вклинившиеся в желудочки гортани, грушевидные синусы и подскладочное пространство. Удаление таких инородных тел производят после трахеотомии, при этом трахеотомическое отверстие может служить для проталкивания инородного тела кверху или его удаления через трахеостому. При удалении инородных тел гортани может возникнуть рефлекторная остановка дыхания, к которой медперсонал должен быть готов, имея в своем распоряжении необходимые для восстановления дыхательной функции средства (кислород, карбоген, дыхательные аналептики — лобелии, цититон и др.).

При застарелых инородных телах гортани показана тиреотомия с предварительной трахеотомией, особенно при наличии грануляций, пролежней и язв или явлений хондроперихондрита, перфорации гортани. Это хирургическое вмешательство преследует две цели — удаление инородных тел и санирующие манипуляции для ликвидации вторичных осложнений.

Во всех случаях инородные тела гортани показано назначение антибиотиков широкого спектра действия для профилактики вторичных осложнений, а также седативных, болеутоляющих и в некоторых случаях транквилизирующих средств.

Какой прогноз имеют инородные тела гортани?

Инородные тела гортани имеют серьезный прогноз, особенно у маленьких детей, которые более расположены к тяжелым асфиксиям и быстрому летальному исходу. В целом, прогноз зависит от степени обструкции гортани и своевременности оказания действенной медицинской помощи.

Важно знать!

Диагностика острого ларингита основана на клинических данных, при стенозирующем ларингите — на данных прямой ларингоскопии.

Инородные тела гортани — это чужеродные предметы различной природы, которые случайным образом попали в гортань. Так, инородными телами гортани являются мелкие бытовые предметы, медицинские инструменты или их части, части пищи, живые организмы. Основными проявлениями инородных тел гортани являются нарушения дыхания, боль в гортани, охриплость голоса или афония, приступообразный кашель и тому подобное. Диагностика инородных тел гортани включает общую клиническую картину, рентгенологические данные, микроларингоскопию, прямую и непрямую ларингоскопию. Лечение инородных тел гортани сводится к их срочному удалению. Определяющее влияние на выбор методики удаления имеет расположение и размер инородного предмета гортани. В частности это может быть ларингоскопия, ларинготомия или трахеотомия.

Содержание статьи:

Патогенез инородных тел гортани
Симптомы инородных тел гортани
Диагностика инородных тел гортани
Осложнения инородных тел гортани
Удаление инородных тел гортани

Инородные тела гортани в отоларингологии встречаются не слишком часто. Как показывает статистика, среди всех случаев попадания инородных тел в верхние дыхательные пути от 4 до 14% занимают именно инородные тела гортани. В основном инородные тела гортани диагностируют у детей от 3 до 7 лет. Нередко инородные тела дыхательных путей наблюдаются у людей преклонного возраста. В данной возрастной группе значительно снижен защитный глоточный рефлекс, поэтому инородные тела могут легко попасть в гортань. Также чужеродные тела гортани часто обнаруживают у людей с психическими отклонениями.

Благодаря неровным краям, большому размеру и шероховатой поверхности инородных тел гортани, они в основном задерживаются над голосовой щелью, а не попадают в расположенную ниже трахею. Это возможно благодаря рефлекторным сокращениям суживающих гортань мышц. В большинстве случаев инородные тела гортани располагаются в межчерпаловидном пространстве. Более того, один конец инородного тела гортани впирается в заднюю стенку гортани, тогда как другой попадает в область ее желудочка. Инородные тела гортани в некоторых случаях застревают между голосовыми складками и передвигаются в сагиттальное пространство. Один их конец зафиксирован в передней комиссуре, а другой в задней стенке подкладочного пространства или черпаловидной области.

Патогенез инородных тел гортани

Попадание инородного тела в гортань происходит при внезапном глубоком вдохе со струей воздуха. Аспирация частей пищи может произойти при смехе, разговоре, большой поспешности в процессе приема пищи, чихании. Чаще всего внезапный глубокий вдох с аспирацией инородного тела встречается при падении, плаче, в состоянии опьянения, испуге. В такие моменты инородными телами гортани являются различного рода предметы, которые были во рту или удерживались губами. В основном это пуговицы, иголки, винтики, булавки, косточки, игрушки, скорлупа орехов или семечек и пр. Инородные тела гортани в ряде случав представляют собой плохо припасованные зубные протезы (временные, металлокерамические или металлические коронки), которые во время сна пациента могут мигрировать в гортань.

Кроме этого, в гортани часто фиксируют пиявок, которые могут попасть в нее при питье воды из естественных водоемов. Похожее происходит с различными насекомыми, которые при дыхании попадают в гортань.

Как правило, попадание инородного тела на слизистую вызывает рефлекторный спазм мышц гортани и глотки. Именно это является своеобразным барьером, основная функция которого — предотвратить попадание инородного объекта в гортань. Тем не менее, данный рефлекс может ослабнуть, что чаще всего встречается у пожилых людей. Кроме этого подобное состояние могут вызвать некоторые неврологические нарушения:

неврит гортанных нервов;
бульбарный и псевдобульбарный синдромы при опухолях;
рассеянный склероз;
геморрагический и ишемический инсульт;
миастения;
стволовой полиомиелит;
сирингомиелией;
боковой амиотрофический склероз;
церебральный атеросклероз и тому подобное.

В результате, чужеродный объект может с легкостью попасть в гортань, что очень опасно. Также, инородные тела гортани могут попадать в нее ретроградным путем — при рвоте из желудка и пищевода, при кашле из бронхов и трахеи.

Инородные тела гортани ятрогенного происхождения встречаются очень редко. Это могут быть части медицинских инструментов или удаляемых тканей, которые попадают в гортань во время отоларингологических операций (тонзиллэктомия, коррекция атрезии хоан, хирургическое лечение храпа, удаление опухолей глотки и гортани, аденотомия) или некоторых стоматологических манипуляций (удаление зубов, имплантация зубов лечение кариеса).

Симптомы инородных тел гортани

Клинические симптомы инородных тел гортани могут быть различными, определяющее влияние имеет их консистенция, размер и форма. В момент попадания в гортань инородных тел небольших размеров появляется судорожный кашель, затрудненное дыхание и цианоз кожных покровов лица. Также в подобных ситуациях часто возникает рефлекторная рвота. Правда, очень редко встречаются случаи выхода инородного тела с кашлем или рвотными массами.

Боль в области гортани и охриплость голоса появятся, когда инородное тело осталось в гортани. Боль может иметь постоянный характер и усиливаться во время разговора. Также она может возникать только при кашле или разговоре и быть временной. Приступы кашля могут повторяться, ослабляться или усиливаться. Инородные тела гортани, которые расположены между голосовыми складками, препятствуют их смыканию и приводят к афонии.

Если говорить о мелких инородных телах гортани, то они изначально не вызывают особого дискомфорта, не сопровождается дыхательными нарушениями. Кроме этого, они периодически могут вызвать кашель, достаточно долго проявляться в виде охриплости. В области их залегания с течением времени начинает развиваться воспаление, в результате чего прогрессирует отек и уменьшается просвет гортани. Все это приводит к появлению затрудненного дыхания. Дополнительная вторичная инфекция сопровождается появлением слизисто-гнойной мокроты и подъемом температуры тела.

Инородные тела гортани эластичной консистенции и значительных размеров (плохо пережеванные куски мяса, ватные тампоны, удаленные аденоиды) сразу обтурируют просвет гортани, таким образом, не оставляя пространства для прохождения воздуха. Также за несколько секунд меняется выражение и цвет лица, оно приобретает цианотичный оттенок. Становится заметно, что человек испуган. Он начинает метаться, делает судорожные дыхательные движения, хрипит. Вследствие обтурации воздух не может попасть в дыхательный путь. Коматозное состояние наступает через 2-3 минуты. Нужно максимально быстро вынуть инородное тело и обеспечить восстановление дыхания путем трахеостомии, в противном случае уже через 7-9 минут может произойти остановка дыхания и сердечной деятельности, что приводит к летальному исходу. Даже если удастся восстановить через несколько минут сердечную и дыхательную деятельность, все равно остается риск отключения корковых центров головного мезга из-за кислородного голодания. Именно поэтому при первых ощущениях инородно тела в гортани следует обратиться к специалисту, чтобы не возникло осложнений различного характера.

Диагностика инородных тел гортани

Инородные тела гортани диагностируют по типичному внезапному возникновению симптомов и характерным клиническим проявлениям. Нарушение дыхания не требуют неотложной помощи, но для подтверждения диагноза и удаления инородного тела необходима ларингоскопия. Если это взрослый пациент, то проводится непрямая ларингоскопия, для ребенка — прямая.

В случае с инородными телами гортани, которые не вызывают нарушения дыхания, пациент обращается к отоларингологу только через несколько дней. Этого хватает для распространения инфекции и образования отека слизистой, в результате чего значительно ухудшается визуализация объекта. Для обнаружения инородно тела в таких случаях прибегают к микроларингоскопии, с помощью которой можно более подробно рассмотреть труднодоступные области гортани. Для поиска металлических инородных тел гортани используют специальный металлоискатель.

Различные осложнения (абсцесс, эмфизему, медиастенит) и рентгенконтрастные инородные тела гортани позволяет выявить рентгенологическое исследование. Для дифференциации инородных тел гортани от инородных тел пищевода может употребляться рентгенография пищевода с контрастом.

Инородные тела гортани необходимо дифференцировать от подскладочного ларингита, коклюша, ларингоспазма, дифтерии, доброкачественных опухолей гортани, сифилиса, папилломатоза гортани, туберкулеза.

Осложнения инородных тел гортани

Довольно часто инородные тела гортани вызывают воспалительный процесс в месте их локализации. Выраженность воспалительной реакции зависит от типа инородного тела гортани, длительности нахождения в гортани и его инфицированности. Длительное пребывание инородных тел в гортани может приводить к образованию контактных язв, гранулем, вторичного инфицирования и пролежней. Острые инородные тела гортани приводят к ее перфорации. Кроме этого существует опасность их миграции в соседние анатомические структуры. Довольно часто перфорация является причиной эмфиземы средостения. Также она способствует распространению вторичной инфекции, не говоря уже о развитии заглоточного или периларингеального абсцесса, медиастинит, перихондрита, сепсиса, тромбоза яремной вены и тому подобного.

Большие инородные тела часто вызывают рефлекторный спазм гортанной мускулатуры и сопутствующий отек слизистой, асфиксию, что очень опасно и может привести к смерти.

Удаление инородных тел гортани

Инородные тела гортани необходимо удалять за максимально короткие сроки. Для восстановления дыхания при развитии асфиксии требуется трахеостомия. Пациент в дальнейшем транспортируется в стационар, где будет происходить непосредственный процесс удаления инородного тела. В ходе операции будет использоваться интубационный наркоз через трахеосистему.

Также максимально быстро нужно удалять инородные тали гортани необструктивного характера. Дело в том, со временем отек и воспаление гортани значительно увеличатся, что помешает при удалении из нее посторонних объектов. Инородные тела удаляются с помощью ларингоскопии, все происходит в стационарных условиях. В случае с взрослыми пациентами удаление проводится под местным обезболиванием. У детей данная процедура осуществляется после введения фенобарбитала. Местное введение анестетика очень опасно, поскольку оно рефлекторно может вызвать у детей остановку дыхания.

Наиболее сложными считаются случаи удаления инородных тел гортани, внедрившихся в грушевидные синусы, подкладочное пространство и желудочки. Если естественным путем их удалить не удастся, применяется хирургическое лечение. В большинстве случаев оперативное вмешательство проводят путем трахеостомии. В данной операции трахеостома используется для проталкивания инородного тела вверх или его выведения из гортани. Для увеличения доступа к структурам гортани, чтобы удалить инородное тело или ликвидировать осложнения, проводится ларинготомия. При хирургическом удалении может возникнуть рубцовый стеноз. Удаление инородных тел гортани проводится на фоне противовоспалительной, седативной и обезболивающей терапии. Кроме этого, назначается комплексная антибиотикотерапия для профилактики инфекционных осложнений.