Повторная операция на щитовидной железе

Операция на щитовидной железе представляет собой вмешательство в организм высокой сложности. Хирургические вмешательства проводят в том случае, когда консервативный метод не дает ожидаемого результата.

Осложнения после операций на щитовидной железе минимальны, а период реабилитации достаточно легок.

Показания к операции

Показаниями для проведения хирургического вмешательства являются:

Рак щитовидной железы. Диагностика с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии может показать данную патологию. Удаление щитовидки при таком диагнозе неизбежна.
Подозрение на рак щитовидной железы. В этом случае проводится диагностическая операция. В ходе процедуры проводится гистологическое исследование измененных железистых тканей.

Важно: Если онкология не подтверждается, удалению подвергается только одна доля или отдельный участок измененной ткани.

Диффузный токсический зоб. Патология сперва подлежит консервативному лечению, т.е. коррекции медикаментами, а при отрицательных результатах назначается хирургическая терапия.
Могоузловой токсический зоб, токсическая аденома. Так как консервативная терапия в этом случае не эффективна, пациенту необходима операция.
Увеличенный зоб, сдавливающий трахею и пищевод. Хирургическим путем уменьшают размеры щитовидной железы и восстанавливают дыхание и глотательную функцию.

Виды операции на щитовидке

Операции, проводимые на щитовидке, могут быть разной направленности и проводиться с применением различных методов, зависящих от общего самочувствия больного и стадии заболевания.

Наиболее эффективными и частыми видами хирургических вмешательств являются:

Тиреоидэктомия — полное удалении пораженной железы. Это высокотехнологичный и достаточно сложный метод лечения опухолей, токсического и многоузлового зоба. После операции пациент находится некоторое время под наблюдением специалистов для исключения рецидивов злокачественной опухоли и для профилактики раковых метастаз.
Субтотальная резекция — проводится частичное удаление патологических тканей на определенном участке. Показаниями для проведения служат токсический и многоузловой зоб, а также наследственных аутоиммунный тиореодит Хашимото.
Гемитиреоидэктомия — удаляется одна из долей пораженного органа при фолликулярных новообразованиях и наличии «горячих» гормонально гиперактивных узлов.

Подготовка к операции

К диагностическим процедурам при заболеваниях щитовидной железы относят:

УЗИ щитовидки и шейных лимфоузлов;
аспирационную биопсию;
общий анализ крови и мочи;
биохимический анализ крови;
флюорографию грудной клетки;
ЭКГ;
компьютерную томографию пораженной области;
радионуклидное исследование железы.

В некоторых случаях может потребоваться дополнительная дооперационная подготовка. Например, при диагнозе тиреотоксикоз обязательно проводится лечение тиреостатиками и бета-блокаторами.

Справка! Подготовка к операции нужна для исключения тиреотоксического криза, который в большинстве случаев заканчивается смертью прооперированного больного.

Проведение операции

В палату пациент поступает за день до проведения хирургической операции. Перед процедурой вводится местный наркоз. На передней стороне шеи, в нижней части, граничащей с ключицей, делается разрез.

При проведении тотальной резекции щитовидки оставляют паращитовидные железы, остальные части органа удаляются полностью.

Внимание! После операции пациент проводит одни сутки больнице, а затем подлежит выписке. Спустя неделю необходимо пройти контрольное обследование у хирурга.

Хирургия лазерным методом — это быстрая и нетравматичная операция через несколько часов после которой пациент в тот же день возвращается домой.

Следов от швов и разрезов не остается. Однако, при новообразованиях больше 1,5 см лазерная резекция не показана.

Послеоперационный период

После хирургического вмешательства необходимо пройти курс лечения гормональными препаратами. Компенсирующая терапия помогает контролировать состояние гипотериоза и препятствует возникновению отечности в железистой ткани органа.

По особым указаниям лечащего врача пациент может быть направлен на радиологическое облучение. Также нередко больной проходит восстановительное лечение с помощью радиоактивного изотопа йода.

Важно: Два раза в год после операции нужно обследоваться у эндокринолога.

После удаления раковой опухоли контрольные обследования назначаются чаще. Такие пациенты проходят регулярные УЗИ и и исследования крови на уровень тиреоглобулинов.

В случае плохого заживления шва назначается косметическая процедура.

Возможные осложнения

Перед операцией больного предупреждают о риске возможных осложнений после ее проведения:

затрудненном дыхании и нарушении произношения звуков;
появлении гематомы;
нагноении раны в случае попадания в нее инфекции;
ослаблении секреции паратгормона с последующим временным состоянием гипопаратиреоза.

Операция на щитовидной железе в большинстве случаев заканчивается успехом и не наносит вреда здоровью пациента.

Но все же существует определенный риск развития послеоперационных осложнений:

воспаления на затронутом хирургическим путем участке;
несостоятельности швов;
кровотечения;
тиреотоксического криза;
изменения голоса и тембра речи;
развития гипопаратиреоза и гипотериоза.

По статистике, гипотериоз развивается у 100% пациентов, прошедших тотальное удаление щитовидной железы. При частичной резекции он выявляется у 70% больных, перенесших эту процедуру.

Хирургическое вмешательство является достаточно надежным методом лечения любых патологий щитовидки, но требует тщательной подготовки.

К тому же, нужно быть всегда готовым к возможным осложнениям после операции на щитовидной железе, поэтому необходимо находиться под наблюдением врача еще очень долго.

По информации American Thyroid Association 3% всего населения земли или около 200 миллионов человек страдают заболеваниями щитовидки. Наиболее часто встречаются: узловой зоб или узлы, диффузный зоб — щитовидка увеличивается в размерах без узлообразования и хронический аутоиммунный тиреоидит. Эти патологии требуют регулярного наблюдения и часто — медикаментозного лечения. Если консервативная терапия не приносит эффекта или существует подозрение на злокачественное перерождение, проводится операция на щитовидной железе. Преобладающее количество болезней щитовидки являются излечимыми, даже в том случае, если проводится частичное или полное удаление органа.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение щитовидки может быть нескольких типов:

тотальное удаление органа носит название тиреоидэктомия;
субтотальная резекция — удаление части ткани;
гемитиреоидэктомия — одной доли;
резекция узла;
резекция перешейка проводится, если узел находится в перешейке.

Выбор типа хирургического вмешательства зависит от типа заболевания, величины узла, возраста больного:

Энуклеация — вылущивание образования.
Резекция щитовидки проводится при очень крупных образованиях, давящих на соседние ткани или выделяющих избыток гормонов. В дальнейшем лечении обычно необходимости нет. Оставшаяся часть органа вполне функциональна и справляется со всеми задачами. Гормонотерапия назначается только тем больным, у которых ткани железы недостаточно трудоспособны.
Гемитиреоидэктомия показана при лечении фолликулярных опухолей и токсического узлового зоба.
Субтотальная резекция — удаление ткани щитовидки с оставлением небольших участков проводится в некоторых случаях многоузлового и диффузного токсического зоба, а также при тиреоидите Хашимото.
Тиреоидэктомия – это название операции по удалению щитовидной железы, которая показана больным, у которых подтверждается наличие онкообразований. По окончании тиреоидэктомии назначается гормонотерапия, которая сводится к тому, что человек каждое утро до завтрака принимает гормональную таблетку. Гормонотерапия направленна на замещение функции щитовидки и не ведет ни к набору веса, ни к изменению внешности, не влияет на репродуктивную функцию и на физические и умственные способности. Также тиреоидэктомия показана при многоузловом и диффузном токсическом зобе.

Во время операции по удалению опухоли щитовидной железы обычно проводится гистологическое исследование больных тканей. Обычно именно во время операции решается, какой объем хирургического вмешательства будет выполняться. Орган вскрывается, и образец ткани отправляется на цитологическое исследование, которое проводится в течение нескольких минут. Если у образования подтверждается доброкачественный характер, производится резекция узла или доли. Если подтверждается онкология, удаляется весь орган полностью.

Показания к оперативному вмешательству

На сегодняшний день образования в щитовидке выявляются у 67% жителей страны. В 95% случаев это доброкачественные новообразования, которые никогда не перейдут в злокачественные. В 5% случаев это может быть рак. Доброкачественные образования не малигнизируются, поэтому они не удаляются. Лечение узлов щитовидной железы без операциии проводится методом введения склерозанта при биопсии. Содержимое при этом высасывается, а пустая полость под действием склерозанта спадается.

Чтобы точно определить характер образования при выявлении узлов диаметром больше 1мм проводится тонкоигольная биопсия. В случае если человек раньше облучался или имеет наследственный риск по возникновению рака щитовидки, биопсию могут назначить для узлов меньшего размера. Биопсия узлов меньше 4,5мм не выполняется из-за технических сложностей. Если при биопсии подтверждается доброкачественность новообразования, то пациенту рекомендуется наблюдение раз в год.

Щитовидная железа операция по удалению обычно назначается при выявлении следующих патологий:

Узловой зоб, если есть подозрение на протекающий онкологический процесс. В некоторых случаях образование может достичь таких размеров, что существенно ухудшит внешний вид пациента, начнет давить на трахеи, на пищевод, мешая функциональности других органов. Пациент в таких случаях будет ощущать удушье, чувство комка при глотании, у него может измениться голос. При таком состоянии консервативная терапия, как правило, не дает желаемого эффекта. Никакие гормоны и йодсодержащие препараты такой узел уменьшить не смогут.
Тиреотоксикоз – это заболевание вообще не поддается медикаментозному лечению. Перепроизводство гормонов происходить может и во всей ткани органа, что характерно для диффузного токсического зоба, или только в одном узле. После курса медикаментозной терапии оба состояния быстро возвращаются.
Прогрессирующий рост щитовидки.

Диффузный токсический зоб

Согласно статистике 50% больных, страдающих этой патологией, через 2 года медикаментозной терапии все равно приходят к необходимости хирургического вмешательства. Показанием при этой патологии является рецидив тиреотоксикоза после медикаментозного курса. Иногда хирургическое лечение показано даже раньше — если объем органа превышает 40мл, возникла непереносимость медпрепаратов или пациент хочет планировать беременность. Во всех этих случаях перед операцией проводится короткий курс гормонотерапии до нормализации Т4 и Т3. Если не стабилизировать уровень гормонов, может развиться опасное осложнение — тиреотоксический криз.

Аутоиммунный тиреоидит

При ХАИТ показана заместительная гормонотерапия, однако при гипертрофической форме орган сильно увеличивается в объеме и вызывает давление на другие органы шеи — из-за чего нарушается дыхание, глотание и пр. В этом случае также показано оперативное вмешательство.

Аденома щитовидной железы

Это тот случай, когда невозможно диагностировать доброкачественное или онкологическое образование посредством тонкоигольной биопсии. Дело в том, что если при биопсии указывается, что узел коллоидного происхождения, то сомнений нет — это доброкачественное образование. Если определяется опухолевое новообразование, то биопсия не может дать ответ о его природе. Доброкачественное опухолевое образование называется аденомой, злокачественное — карциномой. ТАБ позволяет обнаружить папиллярный и медуллярный рак, плоскоклеточный и анапластический, но различить аденому и карциному — нет. Для определения природы в щитовидной железе фолликулярной опухоли проводится биопсия ткани уже во время хирургического лечения.

Какой объем железы удаляется

В планировании лечения важно определение объема операции. Для каждой патологии определены оптимальные виды вмешательства:

резекция доли;
резекция двух долей;
удаление доли с перешейком;
субтотальная резекция — удаление большей части органа с оставлением до 6г ткани;
тиреоидэктомия абсолютное удаление органа;
тиреоидэктомия и лимфодиссекция — абсолютное удаление органа с захватом лимфоузлов и жировой клетчатки.

На сегодняшнем этапе развития эндокринной хирургии резекция одной или обеих долей практически не выполняются из-за образования мощной рубцовой оболочки. При повторной операции в этом случае повышается риск осложнений. Поэтому более часто удаляется либо доля, либо вся железа.

Как определяется объем удаляемой ткани на примере некоторых заболеваний

Если узел доброкачественный, лечение щитовидной железы проводится без операции и сводится преимущественно к наблюдению. Еще в недавнем прошлом существовала практика терапии узлов тироксином, но сегодня она признана неэффективной и даже вредной. Если узел вырабатывает излишек гормонов, проводится удаление доли, в которой он находится. Тем более не проводится резекция при крупных образованиях, так как это только повысит вероятность рецидива.

При наличии множественных узлов рекомендуются тиреоидэктомия или субтотальная резекция. Преимущественно выбирается абсолютное удаление органа, так как остаточная ткань также склонна к последующему узлообразованию.

Для лечения диффузного токсического зоба могут быть выбраны тиреоидэктомия или субтотальная резекция. В отечественной практике хирургии обычно выбирается субтотальная резекция, так как считается, что оставшаяся ткань сможет взять на себя все функции. Однако на практике далеко не всегда уровень гормонов полностью нормализуется. Поэтому все чаще больным рекомендуется проведение тиреоидэктомии. Возникший после операции гипотиреоз осложнением не считается, а корректируется гормонотерапией.

Как проводится хирургическое вмешательство

Операции на щитовидке считаются достаточно сложными, так как орган буквально опутан сосудами и нервами. Современная техника вмешательства предусматривает:

минимальный кожный разрез, обеспечивающий оптимальный косметический результат;
мышцы шеи при вмешательстве не пресекаются, благодаря чему ускоряется время восстановления, и уменьшаются болевые ощущения;
современное оборудование позволяет обеспечивать минимальную кровопотерю.

Щитовидная железа после операции быстро восстанавливается и нормализует свои функции. Прошедшие вмешательство – операция щитовидной железы отзывы оставляют о том, что вмешательство происходит практически безболезненно, восстановление происходит быстро, никаких осложнений после операции не наблюдается. Шов после операции на щитовидной железе уже через год становится малозаметным, и его не нужно скрывать массивной бижутерией или высокими воротниками, как это было раньше.

Современные технологии позволяют применять на щитовидке малоинвазивный метод — удаление части органа с помощью зонда, который вводится через надрез подмышкой. Такое вмешательство не травмирует человека, не сопровождается кровотечением, не оставляет уродливых рубцов. Оно носит название минимальной инвазивной видео-асистированной тиреоидэктомии. Выполняется MIVAT в современных клиниках при помощи медицинского робота Да Винчи.

Подготовка

После того как пациент и хирург обсудили технику вмешательства, от пациента требуется подготовиться: пройти полное обследование, сдать все анализы. Кроме этого, в период предшествующий помещению в клинику нужно избегать переохлаждения, сторониться вирусоносителей, не допускать обострения хронических заболеваний. За 3 дня до проведения вмешательства нужно отказаться от алкоголя. Накануне нужно легко поужинать творогом или кашкой.

Послеоперационный период

Послеоперационное лечение назначается эндокринологом в зависимости от болезни. Это может быть заместительная гормонотерапия, противовоспалительные средства, седативные препараты. После удаления раковой опухоли назначают химию или лучевую терапию. От пациента требуется соблюдать предписания врача: рану не мочить, посидеть немного на диете, принимать медпрепараты, избегать физнагрузок и наклонов. Иногда сразу после вмешательства может измениться голос, чему причиной чаще всего — отек связок. Эти изменения нормализуются самостоятельно.

Щитовидка – орган, который отвечает за накопление и хранение йода в организме. Удаление щитовидной железы показано при следующих заболеваниях:

загрудинный зоб;
многоузловой токсический зоб;
диффузный токсический зоб;
большой зоб с симптомами сдавливания;
токсическая аденома;
онкологические болезни.

Хирургическое вмешательство проводится при смещении дыхательных путей и пищевода.

Методы операции

В функции щитовидной железы входит выработка гормонов Т3 и Т4 (отвечают за обменные процессы). При нехватке в крови данных гормонов отделы ГМ начинают вырабатывать больше ТТГ и веществ, которые отвечают за стимуляцию деятельности органа. При запущенном течении заболевания у женщин нарушается менструальный цикл, воспаляется матка.

Рассматриваемая патология диагностируется у многих пациентов. Но не всем показано удаление щитовидной железы. Если врач принял решение о необходимости проведения операции, то пациенту назначаются:

УЗИ;
определение концентрации гормонов железы и гипофиза;
сцинтиграфия;
осмотр голосовых связок;
биопсия (при наличии новообразований).

Вышеперечисленные методы обследования необходимы для выявления дополнительных обособленных долей щитовидки, которые после удаления тканей органа будут выполнять замещающие функции. На основе полученных данных врач выбирает вид оперативного вмешательства:

Удаление доли органа (2-я доля сохраняется и может вырабатывать тиреоидные гормоны).
Удаление кист и изолированных узлов с сохранением основной доли органа.
Резекция поврежденного участка с сохранением паращитовидных желез.
Полное удаление щитовидки с паращитовидными железами и лимфоузлами.

Какой тип хирургического вмешательства будет выбран, зависит от особенностей заболевания. При диагностировании рака орган удаляют полностью. В остальных случаях к оперативному вмешательству прибегают, если консервативное лечение неэффективно.

Часто для устранения узлов (до 4 см) применяют лазер. Преимущества способа:

не остается шрам;
ультразвуковой контроль;
незначительное повреждение тканей.

Среди недостатков операции с помощью лазера воспаление мышц около желез. Подобные последствия можно устранить с помощью медикаментов.

Осложнения

Дисфункция щитовидки – частое явление. При легком течении заболевания или доброкачественном характере новообразований показана медикаментозная терапия. При увеличении органа врач назначает удаление щитовидной железы. Подобные меры способны привести к развитию осложнений. После операции могут проявиться следующие патологии:

повреждение возвратного нерва;
нарушение функционирования околощитовидных желез;
нагноение шва (1 случай на 2019 операций);
кровотечение (вероятность не более 0,2%).

У женщин болезни щитовидки повышают риск возникновения заболеваний мочеполовой системы, которые могут привести к бесплодию. После операции пациент находится под наблюдением врачей, так как существует риск возникновения кровотечения.

Если в процессе операции повредился возвратный нерв, то требуется срочная помощь врача. При полном удалении органа рекомендуется контролировать уровень кальция в организме, иначе может развиться постоянная гипокальциемия.

Если врач удалил 1 долю, вторая часть органа отвечает за выработку необходимого количества гормонов. При хирургическом иссечении большей части органа показана заместительная терапия. Препарат гормона железы принимают для нормального функционирования организма.

Если не принимать подобные средства, то существует риск появления следующих симптомов:

слабость;
нарушения в работе сердца.

Запущенная форма патологии может привести к летальному исходу.

Часто после удаления щитовидки наблюдается прибавка в весе. Такое последствие операции обуславливается тем, что при гипертиреозе (избыточной выработке гормонов) обменные процессы протекают быстрее. При этом увеличивается аппетит, но пациент худеет.

Если врач выявил увеличение щитовидки, после операции обменные процессы замедляются. Аппетит приходит в норму постепенно. Так как организм привык получать больше пищи, он начинает усваивать калории (не сжигать). Увеличивается масса тела больного.

Послеоперационная диета

Чтобы предотвратить набор веса после операции, рекомендуется соблюдать диету. Предупредить йододефицит помогает сбалансированный рацион и прием специальных витаминных комплексов. В меню необходимо включить:

ежедневно 100 г белка (содержится в морской рыбе, говядине, свинине, яйцах);
жирные сорта рыбы;
продукты, богатые калием (морская капуста, курага, фейхоа, изюм, хурма, смородина).

Все продукты должны быть высокого качества, а блюда – свежеприготовленными. Улучшить самочувствие после удаления щитовидной железы помогает отказ от газированных напитков, спиртного, копченостей и сладостей. Категорически запрещено голодание. Поэтому в ежедневном рационе должно содержаться определенное количество калорий. Диету разрабатывает квалифицированный диетолог в каждом случае индивидуально. Другая причина прибавки в весе – нехватка гормонов железы в организме.

Если операция прошла успешно, то после удаления щитовидной железы больной постепенно восстанавливается, а органы и системы перестраиваются, продолжая нормально функционировать. Удаление щитовидной железы у мужчин проводится редко. После хирургического вмешательства у пациента наблюдается гипотиреоз. При этом появляются следующие симптомы:

прибавка в весе;
низкая температура тела;
атеросклероз;
отек губ и глаз;
хриплый голос (после тиреоидэктомии);
скачки АД;
постоянная вялость.

Если после операции у пациента развивается гипотиреоз, существует риск нарушения свертываемости крови. При этом уменьшается уровень гемоглобина. После удаления щитовидки у мужчин снижается половое влечение.

Восстановление

Чтобы предотвратить появление симптомов гипотиреоза после тиреоидэктомии, применяют L-тироксин. Структура этого препарата идентична гормону Т4. Эффект от его приема наблюдается через 2 дня. Препарат способен находиться в крови пациента в течение 1 недели.

В послеоперационный период пациенту необходимо поддерживать баланс гормонов в крови с помощью приема медикаментов (назначает лечащий врач). Затем требуются регулярные обследования у врача. При отсутствии эффективной терапии нарушаются функции щитовидки, ухудшается самочувствие пациента, возникает угроза жизни.

При условии правильно поставленного диагноза, квалифицированного оперативного вмешательства и верно назначенной терапии улучшение самочувствия наблюдается уже через несколько дней после операции по удалению щитовидной железы. Препараты, позволяющие поддерживать гормональный баланс в организме после хирургического вмешательства, принимают регулярно.

Врачи выделяют следующие меры по предотвращению патологий щитовидки:

отказ от курения и спиртного;
сбалансированный рацион;
употребление исключительно натуральных, качественных продуктов;
умеренные физические нагрузки;
обследования у специалиста не реже 1 раза в год.

При соблюдении этих условий риск развития патологий снижается.

Будьте здоровы!

Заболевания щитовидной железы не всегда можно вылечить без операционным путем. В особо тяжелых случаях хирургическое вмешательство, это последнее, что можно сделать. Хирургическое вмешательство на щитовидной железе считается одной из сложных операций. Обусловлен этот факт расположением органа, доли щитовидки находятся в близости от жизненно важных артерий и сосудов, выполнять подобную процедуру должен высококвалифицированный специалист.

Выбор метода лечения рака щитовидной железы во многом зависит от степени распространения опухоли, её морфологии, наличия региональных и/или отдалённых метастазов и других факторов.

Основной метод лечения — хирургический — применяют при дифференцированных формах рака, иногда дополняя другими методами.

При недифференцированных и неэпителиальных злокачественных опухолях щитовидной железы показано комбинированное и комплексное лечение.

Хирургическое лечение

Оптимальный объём операции остаётся предметом дискуссий. Некоторые авторы настаивают на тиреоидэктомии во всех случаях, аргументируя своё мнение, во-первых, высокой частотой первично множественного рака, во-вторых, тем, что оставляемая при резекции ткань щитовидной железы активно поглощает 131I и затрудняет как диагностику рецидивов (тест с тиреоглобулином), так и лечение отдалённых метастазов радиоактивным йодом.

Сторонники щадящих операций считают, что удаление доли щитовидной железы с перешейком может быть выполнена при раке I и II стадии.

Они указывают, что представление о множественном поражении щитовидной железы преувеличено; согласно их данным, множественные очаги опухоли встречаются при высокодифференцированном раке у 12-15% больных. Исследования с контрастированием лимфатических сосудов щитовидной железы in vivo показали, что лимфоотток от каждой доли обособлен, а анастомозы между долями встречаются только в 8% случаев. Современные методы исследования (УЗИ и ТАБ) позволяют до операции определить морфологию подозрительных узлов и объём резекции.

Операция тиреоидэктомии, даже выполненная опытным хирургом, чревата серьёзными осложнениями. Так, повреждение возвратного нерва происходит в 5,2-15%, а гипопаратиреоз вследствие удаления или травматизации паращитовидных желёз развивается в 2,5-20,1% случаев.

Согласно рандомизированным исследованиям, проведённым МНИОИ им. П.А. Герцена совместно с несколькими онкологическими диспансерами, после тиреодектомии по поводу рака щитовидной железы I и II стадии выживают без рецидивов и метастазов 5 лет и более 94,1% больных, при выполнении лобэктомии с перешейком у аналогичной группы больных — 93,4% (т.е. разница статистически недостоверна).

Специалисты клиники Мэйо, США, предложили свою систему для выбора оптимального объёма операции (табл. 40-1, 40-2).

Функционально-сохраняющая операция (лобэктомия с перешейком) допустима лишь при высокодифференцированном раке, поразившем одну долю щитовидной железы.

Таблица 40-1. Критерии для выполнения резекции щитовидной железы (прогностическая система AGES, клиника Мэйо, США)

Критерии	Значения
Возраст	Женщины старше 50 лет
Возраст	Мужчины старше 40 лет
Морфология	Высокодифференцированный рак
Инвазия	Опухоль ограничена долей или долей и перешейком
Размеры	Опухоль максимальным диаметром <4 см

Тиреоидэктомия показана при:

— поражении раком обеих долей;

— при наличии отделённых метастазов дифференцированного рака;

— при наличии солидных и малодифференцированных структур в дифференцированной опухоли;

— при медуллярном и малодифференцированном раке.

Таблица 40-2. Критерии для выполнения тиреоидэктомии (прогностическая система AGES, клиника Мэйо, США)

Критерии	Значения
Возраст	Женщины старше 50 лет
Возраст	Мужчины старше 40 лет
Морфология	Наличие солидных малодифференцированных участков
Инвазия	Инвазия капсулы и/или окружающих тканей. Наличие отдалённых метастазов.
Размеры	Опухоль >4 см

Оперативные вмешательства по поводу злокачественных опухолей щитовидной железы необходимо выполнять с соблюдением общих онкологических принципов. Поражённую долю целесообразно удалять экстрафасциально с перевязкой щитовидных артерий, выделением возвратного нерва и околощитовидных желёз, особенно если опухоль располагается вблизи капсулы железы (рис. 40-2).

Рис. 40-2. Фото момента операции: выделены паращитовидное тельце A) и возвратный нерв B).

Для окраски паращитовидных желёз с целью их обнаружения пользуются 1% раствором метиленового синего. При этом щитовидная железа приобретает бледно-голубой цвет, а паращитовидные железы — различные оттенки зелёного.

Для сохранения функции паращитовидных желёз перевязку нижней щитовидной артерии производят у собственной капсулы щитовидной железы. Необходим адекватный операционный доступ, позволяющий провести тщательную ревизию щитовидной железы и зон регионального лимфатического оттока, включая паратрахеальную клетчатку.

Увеличенные лимфатические узлы необходимо направить на срочное морфологическое исследование.

При обнаружении региональных метастазов показана фасциально-футлярная шейная диссекция по щитовидному варианту. При этой операции единым блоком удаляют клетчатку с лимфатическими узлами внутренней яремной цепи, бокового треугольника шеи, включая заакцессорную область.

Границами иссекаемой области служат: спереди — латеральный край трапециевидной мышцы, медиально — гортань и трахея, сверху — задняя часть двубрюшной мышцы, снизу — ключица, сзади — лестничные мышцы. При наличии паратрахеальных метастазов удаляют клетчатку этой области и области передневерхнего средостения.

При двустороннем региональном метастазировании возможно одномоментное удаление щитовидной железы и лимфатических узлов с одной стороны и поэтапное отсроченное удаление шейной клетчатки со второй стороны. Нежелательна одновременная перевязка обеих внутренних яремных вен, которая может стать причиной нарушения мозгового кровообращения.

Многие годы для удаления метастазов рака щитовидной железы, расположенных глубоко за грудиной, использовали Т-образную стернотомию. В настоящее время эту операцию выполняют без рассечения грудины с помощью эндоскопической техники. При этом онкологическая радикальность операции сохраняется.

Повторные операции

Основные причины нерадикальных операций при раке щитовидной железы — гиподиагностика и тактические ошибки при выборе объёма операции. Часто после гистологического исследования доли, удалённой по поводу аденомы, обнаруживают рак, и приходится решать вопрос о необходимости повторной операции. При обнаружении остаточной опухоли в щитовидной железе показана повторная операция.

Однако нередко после повторной операции опухоли обнаружить не удаётся, хотя объём операции (резекция доли, в которой локализовалась опухоль) не был адекватным. Если повторные операции выполнить всем больным после неадекватной по объёму первой операции, то у 38,8% больных в удалённом препарате не обнаруживают опухоли (табл. 40-3). Повторные операции в этих случаях показаны только при прорастании опухолью капсулы щитовидной железы, при медуллярном и низкодифференцированном раке, при размере удалённой опухоли более 3 см, если граница резекции прошла ближе 2,5 см от края опухоли.

Таблица 40-3. Операционные и гистологические находки после повторных операций (404 больных)

Локализация поражения в щитовидной железе		Изменения в железе		Метастазы в лимфатические узлы шеи
Локализация поражения в щитовидной железе		Абс.	%	Абс.	%
Рак	в оперированной доле	81	20,2	37	9,2
	в противоположной доле	46	11,4	18	4,5
	в обеих долях	68	16,9	37	9,2
Аденомы		51	12,7	7	1,7
Нет паталогий в железе		158	38,8	73	18,2
Всего		404	100	172	42,8

Осложнения хирургического лечения

Частота послеоперационных осложнений зависит от размера опухоли, связи её с капсулой железы, техники операции.

Заканчивая операцию, хирург должен тщательно ревизовать рану и убедиться в отсутствии кровотечения. В ближайшем послеоперационном периоде наиболее частым послеоперационном осложнением является кровотечение с образованием гематомы. Клинически это осложнение вызывает деформацию передней поверхности шеи, а также ухудшение дыхания больного, что требует срочного хирургического вмешательства.

Специфические осложнения операций на щитовидной железе — поражение возвратного нерва и паращитовидных желёз.

Частота повреждений возвратного нерва, по данным литературы, существенно колеблется (от 2,6 до 15%).

Нередко это связано с методикой оценки этого осложнения.

Известно, что голосовые связки могут быть парализованы в состоянии разведения в стороны (аддукционный паралич) или когда они располагаются по средней линии. При двустороннем аддукционном параличе происходит обтурация просвета гортани и необходима срочная трахеотомия по жизненным показаниям.

Односторонний аддукционный паралич суживает просвет гортани наполовину, клинически проявляясь одышкой при физической нагрузке. Голосовая функция при этом страдает незначительно, что иногда ошибочно трактуют как отсутствие поражения возвратного нерва. Таким образом, достоверно определить, повреждён ли возвратный нерв, можно только при визуальном осмотре гортани (непрямая или прямая ларингоскопия).

При оценке функции возвратного нерва необходимо различать временное нарушение его функций (парез) или постоянное (паралич). При парезе возвратного нерва после 2-3 нед адекватного лечения голосовая функция полностью восстанавливается. При двухстороннем параличе возвратного нерва, для того чтобы избавить больного от трахеотомической трубки, выполняют реконструктивную операцию (аритеноидэктомия с латерофиксацией).

Грубые нарушения функции паращитовидных желёз во время операции проявляются клинически хорошо известной симптоматикой (онемение губ и кончиков пальцев, «кисть акушера», судороги). Субклинический гипопаратиреоз можно выявить только лабораторными методами (определение концентрации кальция и фосфора). Следует различать временный и стойкий гипопаратиреоз, их частота, по данным литературы, существенно разнится — 2,4 и 15% соответственно.

Для купирования острого приступа судорог внутривенно медленно вводят 10-20 мл (в тяжёлых случаях — 40-50 мл и более) 10% раствора кальция хлорида. Введение препарата прекращают, как только исчезнут судорожные сокращения мышц кисти. Для предупреждения приступа внутримышечно вводят раствор кальция глюконата, тахистин, витамин D2.

Лучевая терапия

Лучевую терапию при злокачественных опухолях щитовидной железы можно проводить в виде наружного облучения и лечения радиоактивным йодом.

При дифференцированных формах рака щитовидной железы с прорастанием капсулы органа и обширным региональным метастазированием, особенно в паратрахеальные области и средостение, операцию дополняют дистанционным облучением.

При неоперабельном раке используют преимущественно лучевую терапию с классическим фракционированием дозы по 2 Гр 5 раз в нед до суммарной очаговой дозы 40 Гр. Облучают первичную опухоль, переднебоковые отделы шеи, медиальные 2/3 надключичных зон и область передневерхнего средостения.

Послеоперационное облучение показано при наличии сомнений в радикальности оперативного вмешательства и при гистологическом обнаружении недифференцированной опухоли. Используют лучевую терапию в суммарной очаговой дозе до 50 Гр с возможностью подведения на отдельные участки (остатки опухоли) до 70 Гр.

Лечение метастазов рака щитовидной железы радиоактивным йодом (131I) эффективно только при отсутствии ткани щитовидной железы. Сохранённая ткань щитовидной железы поглощает весь введённый препарат, не позволяя ему достичь метастазов. При папиллярном и фолликулярном раке после тиреоидэктомии на 4 нед отменяют левотироксин.

Этого срока достаточно для выведения из организма тиреоидных гормонов.

Через 4 нед больному вводят 0,2 ГБк 131I. Обнаружение накопления 131I в зонах метастазирования считают показанием к лечению 131I. Повторное введение той же лечебной дозы возможно не ранее чем через 3 мес во избежание лучевого поражения почек и кроветворной системы. В этом интервале больные получают тиреоидные гормоны. Курсы («тиреоидный голод» и введение 131I) повторяют с интервалом 3 мес до полного прекращения накопления радионуклида в метастазах. Суммарная доза для взрослых не должна превышать 50 ГБк.

Химиотерапия

Химиотерапия при злокачественных опухолях щитовидной железы имеет вспомогательное значение. Лишь при лимфосаркоме отмечена эффективность медикаментозного лечения в сочетании с лучевым воздействием. Опубликованы лишь единичные наблюдения эффективности современных схем противоопухолевого лекарственного воздействия при метастазах недифференцированного рака щитовидной железы.

Гормональная терапия

Уже в ближайшее время (на 7-8-е сут) после радикальной операции у больных развиваются гормональные нарушения и возникает необходимость в гормональной реабилитации. Таким больным рано назначают тиреоидные гормоны (левотироксин, лиотиронин, тиреокомб, тиреотом). Начальная доза зависит от веса и возраста больного, наличия сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и составляет от 50-100 мкг при гемитиреоидэктомии до 200-250 мкг после тиреоидэктомии в сутки. В дальнейшем дозы корригируют с учётом содержания тиреоидных гормонов в сыворотке крови, определяемого радиоиммунным методом. Такая тактика позволяет нормализовать уровень Т3 и Т4 и подавить секрецию ТТГ.

Гормонотерапия с применением высоких доз тиреоидных препаратов может быть использована для замедления роста нерезектабельных злокачественных опухолей щитовидной железы.

Прогноз

Прогноз при злокачественных опухолях щитовидной железы зависит от степени дифференцировки опухоли, её первичной распространённости и адекватности лечения.

При высокодифференцированных формах опухоли — папиллярном и фолликулярном раке — более 80-90% больных живут без рецидивов 10-15 лет после операции. В то же время при недифференцированном и плоскоклеточном раке щитовидной железы описаны лишь единичные благоприятные исходы. Несмотря на использование современных методов комбинированного и комплексного лечения, большинство больных с этими высокозлокачественными опухолями живут менее 1 года с момента установления диагноза.

При распространении дифференцированного рака за пределы капсулы щитовидной железы прогноз ухудшается. Если у больных медуллярным раком щитовидной железы к моменту операции имеются метастазы в лимфатических узлах шеи и отдалённых органов, прогноз ухудшается, так как они не накапливают 131I и не поддаются лучевой терапии.

Несомненное прогностическое значение имеют возраст и пол больного. Так, в молодом возрасте встречаются преимущественно высокодифференцированные опухоли с благоприятным прогнозом и медленным прогрессированием. У детей и подростков с дифференцированным раком щитовидной железы прогноз более благоприятный, чем у больных старше 40 лет. Результаты лечения дифференцированных форм рака приведены в табл. 40-4.

Таблица 40-4. Результаты лечения различных форм рака щитовидной железы

Формы рака	Отсутствие рецидива и метастазов в течение
Формы рака	5 лет, %	10 лет, %
Папиллярный	93,3	90,8
Фолликулярный	88,2	71,4
Медуллярный	79,5	70,0

Таким образом, использование разработанной диагностической и лечебной тактики с адекватным хирургическим вмешательством, рациональным применением лучевой и химиотерапии и последующей реабилитаций тиреоидного статуса позволяет получить благоприятные результаты лечения рака щитовидной железы с хорошими функциональными результатами.

В.О. Ольшанский, В.И. Чиссов