🏠 → Разное

Послеоперационная кома

Говоря медицинскими терминами, кома – погружение больного в состояние бессознательности на некоторое время, во время которого значительно притормаживается деятельность коры головного мозга, и наблюдается отсутствие рефлексов.

Такая мера необходима в случае, если медики не знают иного варианта сохранить организм больного от нежелательных патологий головном мозге, которые представляют угрозу для жизни. Изменения в коре и подкорке представляют собой отечность тканей мозга, кровоизлияния, сопровождающиеся черепно-мозговыми травмами.

При этом, искусственная кома является заменой общего наркоза в ситуациях, когда необходимо провести сложную срочную операцию на головном мозге, или же любое хирургическое неотложное действие. Так же имеет место кома после операции на головном мозге, когда необходим период, за который организм оправится от хирургического воздействия и снизится риск наступления последствий, исправить которые невозможно.

Клинические проявления комы

Для чего прибегают к введению пациента в состояние искусственной комы? Искусственная кома после операции на головном мозге — метод, применяемый для того, чтобы притормозить процесс метаболизма мозговых тканей, а также понизить мощность кровотока церебральных сосудов. В итоге, просвет сосудов сужается, давление внутри черепной коробки снижается. Такое состояние помогает избавиться от отечности мозговых тканей и миновать развития некроза.

Применение такого метода возможно лишь в условиях реанимационного отделения либо интенсивной терапии, так как постоянно необходимо введение конкретной дозы определенного препарата. В основном используют барбитураты, которые подавляют ЦНС. Чтобы погрузить пациента в кому медикаментозным путем, понадобиться большая доза, которая пропорциональна хирургическому наркозу. Как только препарат начинает своё действие – симптомы искусственной комы проявляются:

Происходит полное расслабление мышечной массы, и пациент не имеет возможности двигаться;
Отсутствуют рефлексы;
Понижается температура тела;
Снижается артериальное давление;
Сокращается число сердечных сокращений;
Замедляется предсердно-желудочковая проводимость;
Блокируется деятельность пищеварительной системы;

Стоит сказать, что с целью восполнения нехватки кислорода в организме, пациента немедленно переводят на искусственную вентиляцию легких. Иначе говоря, в легкие искусственно поступает кислородная масса. Это способствует насыщению крови кислородом, и выведению углекислого газа.

В период нахождения пациента в коме, все показатели результатов его жизнедеятельности поступают на экраны специальной техники и находятся под непрерывным контролем анестезиолога и специалистов отделения, в котором лежит пациент.

Проведение диагностики

На сегодня методы диагностики комы осуществляются с использованием специального методологического комплекса. Обязательной является процедура фиксации показателей мозговых функций с использованием электроэнцефалографии – изучение деятельности коры мозга. Кома становится возможной при наличии постоянного наблюдения аппарата, подключенного к пациенту.

Способ вычисления показателей гемодинамики церебральных сосудов представлен оцениванием микроциркуляции, и радиоизотопным измерением кровообращения мозга.

Головной мозг пациента, который находится под действием препаратов для введения в состояние комы, изучается методом измерения давления желудочков мозга. Для этого в них устанавливается вентрикулярный катетер. Оценка процесса метаболизма мозговых тканей способствует определению степени кислородной насыщенности и содержания составляющих венозной крови, которая оттекает от органа, который мы называем «мозговой центр». Производится она методом анализа крови, взятой из яремной вены.

Диагностика искусственной комы включает в себя использование методов визуализации, а также компьютерную томографию, МРТ, позитронно-эмиссионную компьютерную томографию. Наряду с другими способами, оценка кровотока компьютерной и магнитно-резонансной томографией проводится с целью определения последствий комы.

Ученые спорят на тему, с какого момента кома считается безнадежной. Клиническая практика запада имеет опыт признания больных безнадежными после перенесенной травмы головного мозга, когда они не имеют возможности обслуживать себя и на протяжении длительного времени находятся в вегетативном состоянии. В такой ситуации установить диагноз можно, исходя из установления первопричины заболевания, оценивания состояния больного и периода, на протяжении которого он пребывает в состоянии комы.

Терапия

Учитывая, что состояние искусственной комы не является заболеванием, а относится к целенаправленным действиям, которые осуществляются по определенным показаниям, уместно говорить о мерах терапии путем введения в искусственную кому человека. После операции на головном мозге кома – состояние, спасающее организм от нежелательных необратимых последствий.

Показаниями, которые указывают на необходимость применения метода искусственной комы, являются послеоперационное состояние, перенесенная пневмония, инсульт.

Среди причин, которые способствуют применению меры состояния комы, как способа избежать наступления тяжких последствий вследствие патологий кровообращения – инсульта. Данное заболевание поражает участок мозга, в результате чего последствия наступают по истечению нескольких часов. Дабы миновать этих последствий, при этом удалив тромб, возникает необходимость введения пациента в бессознательное состояние – кому. Но применять такой метод терапии довольно рискованно и опасно.

Период, на протяжении которого пациент находится в состоянии искусственного обеспечения, связан с характеристикой и тяжестью перенесенной травмы или развивающейся болезни. Он может длиться несколько дней, а иногда и несколько месяцев. Возвращение пациента к жизни начинается после констатации ликвидации посттравматических последствий либо проявлений болезни – учитывая заключение проведенного всеобщего исследования организма больного.

Результаты перенесенной комы

Опыт нейрохирургов говорит о том, что последствия такого состояния напрямую зависимы от первопричины заболевания, которая, в свою очередь, стала основанием погружения больного в такое состояние.

Большинство наступивших последствий после состояния комы наступает в связи с длительным нахождением под аппаратом искусственного дыхания, что влечет множество побочных признаков. Сюда относят осложнения дыхательной системы, которые проявляются в виде пневмонии, трахеобронхита, пневмоторакса, стенозе трахеи, пролежней свищей на боковых стенках пищевода и трахей.

Помимо перечисленного, результат перенесенной искусственной комы может быть выражен в нарушении циркуляции кровяного потока по сосудистой сетке, изменении работы ЖКТ, который на протяжении длительного времени не функционировал. Имеют место случаи нарушений в плане неврологии, после того как пациент вышел из состояния медикаментозной комы.

Хочется отметить, что чрезвычайно важным является предоставление полной информации о перенесенных больным заболеваниях. Это может способствовать определению первопричины, которая вызвала необходимость или стала основанием введения пациента в такое состояние.

Прогноз

Самым нерадушным прогнозом комы является результат перенесенного субарахноидального кровоизлияния. Происходит данный процесс в связи с разрывом аневризмы артерии либо получением травмы головы. Чем длительней период пребывания в бессознательном состоянии пациента – тем меньше у него шансов на выздоровление.

Специалисты Великобритании провели исследование, по результатам которого последствия длившейся около года комы, представлены следующими показателями: около 60% больных скончались, либо вернулись к жизни с некоторыми непоправимыми последствиями (уровень их жизни равен уровню существования растения), около 30 % пациентов после возвращения к жизненному состоянию обрели тяжелую степень инвалидности, и только оставшиеся 10% полностью восстановили жизненные функции. Данное исследование дало возможность выявить четыре главных отличительных признака, способствующих определению прогноза перенесенной искусственной комы:

Брадикардию;
Глубину комы;
Продолжительность периода данного состояния;
Показатель стоматосенсорных рефлексов мозга, который определить можно при помощи аппарата электроэнцефалограммы, количество глюкозы, содержащейся в крови, показатель биохимического состава ликвора и т.д.

Прогнозировать в подобных случаях сложно, так как все зависит от оснований и того, насколько усугубилось состояние больного за период комы. В случае, если появилась возможность ликвидировать причину комы, то есть шанс на полное восстановление человека. В некоторых ситуациях наблюдаются повреждения в тканях мозга, которые приводят к инвалидности пациента, а иногда и вовсе невозможности прийти в сознание.

Предварительно говорить о том, восстановит ли человек свое здоровье после такого состояния – неуместно. Ведь есть показания тех, кто перенес кому и полностью восстановил здоровье, не учитывая страшных прогнозом медиков.

Видео

Завораживающие рассказы людей, переживших кому, о туннеле, в конце которого свет, или о созерцании собственного тела со стороны, хочет проверить международная группа учeных. На потолке операционных нарисуют картины, больным в состоянии комы станут шептать определенные фразы.

Если они, очнувшись, смогут всe это повторить и описать, то появится точный научный ответ на самый интригующий философский вопрос.

Репортаж Александра Коневича.

Александр Вергунов, актер: «И вдруг я отрываюсь и лечу. Огромный тоннель, безумно насыщенный голубой свет, и я летел вперед, вращаясь».

На сцене он никогда не играл ничего подобного — а в жизни такое случалось с актером Александром Вергуновым уже трижды.

Впервые он впал в кому, когда учился в шестом классе, потом — на третьем курсе университета, и вот совсем недавно — обычная репетиция чуть было не превратилась в танцы со смертью. Причины — проблемы с сердцем и сахарный диабет.

Сергей Комликов, заведующий отделением реанимации Минской больницы

скорой медицинской помощи: «Это не феномен. Из комы выходят или не выходят в зависимости от того, насколько вылечивается то заболевание, которое к коме привело».

Женя почти каждый день ходит в больницу — но к ее другу Андрею до сих пор пускают только маму. После аварии он уже почти месяц лежит в коме — одесские врачи чудом спасли его. Но как сделать, чтобы Андрей снова так же улыбался не знают — в больнице не хватает лекарств.

Инна Торбинская, заведующая нейро-сосудистым отделением городской клинической больницы №1: «Мы лечим словом, взглядом… В большинстве случаев. А если есть лекарства — родственники в состоянии купить — значит, предметно подбираем те лекарства, которые необходимы данному больному».

Родители и друзья Андрея вместе собирают деньги на лечение. Верят — есть улучшения, и не теряют надежду.

Евгения Оносова: «Когда попал он в аварию, у меня было такое впечатление, что пропало солнце. Ну, знаете (слезы утирает) вот солнышко исчезло…»

В отделении реанимации научного центра неврологии сейчас два пациента находятся в коме. Мужчину привезли совсем недавно, и сколько он пробудет в таком состоянии, сейчас не возьмется предположить ни один врач.

Показания прибора можно назвать линиями жизни. Электрокардиограмма, пульс, давление, температура, уровень кислорода в крови. Данные в этом конкретном случае, правда, не очень хорошие. Чтобы понять это, совсем не нужно быть врачом.

Реаниматологи, конечно, способны сделать так, чтобы цифры здесь стали такими же, как будто на больничной койке вполне здоровый человек. Однако, к сожалению, это еще не означает победить кому.

На восстановление уходят месяцы, а чаще и вовсе — годы. У пациентов, впавших в кому, особое питание, некоторые не могут самостоятельно дышать. Без помощи врачей им не обойтись, даже когда критическое состояние позади, рассказывает доктор Селиванов.

В отделении реанимации научного центра неврологии есть и нужное оборудование, и лекарства. Только таких больных гораздо больше, чем может принять эта палата.

Владимир Селиванов, врач-реаниматолог Научного центра неврологии РАМН: «В настоящее время эти больные, спасенные нами, остаются на плечах родственников. Они мечутся из одной клиники в другую, просят госпитализировать этих больных, а клиники, как правило, не имеют такой возможности. Вот у нас в институте 12 коек, вот 2 больных, и они могут тут долгие месяцы пролежать».

В Российской академии медицинских наук планируют создать специальную клинику для таких пациентов. По словам врачей, делать это необходимо как можно скорее. Ведь тогда многих людей, благодаря специализированному уходу, можно будет не только спасти, но и вернуть к нормальной жизни.

Как например, 9-летнего Виталика. В больнице он пролежал почти два года. Мальчик попал в реанимацию после аварии — его сбила машина.

Виталий Самойленко, пациент: «Не знаю, как ее начало крутить — и меня она зацепила, я полетел мячиком. Дальше не помню, потому что спал я …»

Виталию казалось, что он спал всего час. А на самом деле этот странный сон между жизнью и смертью продолжался неделю.

Елена Самойленко, мама Виталия Самойленко: «Врачи не говорили мне, что он в коме — говорили, что он спит. Самое главное — верить, надеяться на то, что он придет в себя, проснется. Я так же верила и ждала».

На днях ее сына должны выписать. Но ему до сих пор иногда вдруг становится плохо.

Александр Мидленко, заведующий нейрохирургическим отделением городской больницы № 1: «На сегодня у ребенка есть неврологический дефицит. Есть расстройства запоминания, нарушение памяти. Но это не безвыходное состояние — с этим можно бороться, и с этим нужно бороться».

Самое страшное давно позади, успокаивают врачи. Виталик, правда, говорит — что впереди тоже непростые времена — придется догонять одноклассников, слишком уж длинными оказались его вынужденные каникулы.

Ведущий: Разговор про такое тревожное состояние, как кома, продолжим с руководителем отделения реанимации и интенсивной терапии Научного центра неврологии РАМН Михаилом Пирадовым.

Ведущий: Кома в переводе с греческого означает «сон». Что это такое на самом деле?

Гость: Это отсутствие реакции на какие-либо внешние раздражители. Вообще, причин комы всего-навсего две. Это или поражение всего мозга, как такового, или поражение ствола головного мозга.

Ведущий: Из-за чего можно впасть в кому? Какие-то хронические болезни, травмы, еще что-то?

Гость: Существует не менее 500 различных причин комы. Наиболее часто кома развивается, в обыденной практике из-за нарушения мозгового кровообращения. То, что называется в просторечии инсультом. Комы достаточно часто бывают при черепно-мозговой травме. Комы достаточно часто бывают у людей, отравившихся чем-то серьезным.

Ведущий: Когда человек впал в кому, насколько важно, как быстро ему окажут помощь?

Гость: Если помощь приходит в течение нескольких минут, то существенного значения это не играет. Если она растягивается надолго, конечно, играет.

Ведущий: Долго — это сколько?

Гость: Долго — это час, два, три. Хотя в тех же случаях нарушения мозгового кровообращения, то есть при инсультах, принципиально важно больного, находящегося в коме, как можно быстрее доставить в стационар, потому что на улице с ним вы ничего не сделаете.

Ведущий: Если человек знает, что у него какой-то хронический недуг, который может привести к коме, допустим, диабет, что он должен делать, чтобы не допускать этого состояния?

Гость: На западе многие больные с эпилепсией, с сахарным диабетом, некоторыми другими заболеваниями подобного рода носят небольшие браслетики на руке, на которых написан диагноз. Для того чтобы в случае крайней ситуации можно было сразу понять, что с человеком делать.

Ведущий: Как протекает кома? Сколько она может длится?

Гость: Любая кома длится не более четырех недель. То есть, то, что происходит после этого, это уже не кома. Существуют различные состояния. Человек или начинает восстанавливаться, или он переходит в так называемое персистирующее вегетативное состояние, или в минимальное состояние сознания, или, к сожалению, покидает этот свет. Существует прямая взаимосвязь между длительностью нахождения в коме и прогностическим выходом. То есть, чем дольше человек находится в коматозном состоянии, тем меньше у него шансов на благоприятный исход.

Ведущий: Может ли человек, который перенес кому, вернуться к совершенно нормальной, здоровой жизни?

Гость: Иногда это бывает. В основном это касается метаболических ком. То есть, попросту говоря, различных отравлений. Если помощь человеку, который отравился чем-то, оказывается своевременно, то человек может вернуться к тому состоянию, в каком он был до того. Но это не так часто бывает.

У так называемой клинической смерти может быть 500 разных причин. От тяжeлых травм до обострений хронических болезней.

Кома редко проходит бесследно. Но при своевременной помощи можно полностью восстановиться после забытья, вызванного, скажем, сильным отравлением.

Потерявшего сознание и не реагирующего ни на какие раздражители человека принципиально важно быстро доставить в больницу и привести в себя.

Кома в любом случае заканчивается через четыре недели. Затем человек либо поправляется, либо переходит в вегетативное состояние, либо погибает.

Общий наркоз — это, по сути дела, рукотворная кома. Состояние хоть и управляемое, но бывают осложнения.

Медикаментозная кома, это длительный сон или седация, вызванная специально лекарственными средствами для защиты организма от различных патологий коры больших полушарий. В медицине искусственная кома используется наравне с общим наркозом при необходимости больного перенести несколько экстренных операций. Но при этом применяется достаточно редко, при нецелесообразности или неэффективности наркоза. Широко практикуется в нейрохирургии. Вводят в лекарственную кому по средствам наркотических анальгезирующих медикаментов. Эти элементы замедляют кровоснабжение и обменные процессы в головном мозге, в свою очередь это приводит к сужению сосудов и снижению давления. Положение помогает предотвратить отек и омертвление тканей головного мозга.

В состояние искусственной комы пострадавшего вводит врач по средствам специализированных аппаратов. Из такого положения потерпевший выводится врачом в любое время. Срок погружения больного в кому обусловлен размером области поражения и тяжести травмы головы. Зафиксированы случаи, когда люди в этом состоянии прибывали до полугода.

Искусственная кома при пневмонии также используется в медицинской практике, позволяет врачам провести все манипуляции, сведя к минимальному проценту все осложнения заболевания. Но это также считается крайней мерой, если риски оправдываются данными средствами. Состояние при инсульте также встречается в кардиохирургической практике. Длительное нахождение в лекарственной коме в первую очередь задевает сердечно-сосудистую систему. В такой ситуации человеку требуется пристальный контроль за состоянием пациента. Ухудшение показателей и отказ органов при коме приводит к немедленной реанимации больного и выводят его из этого положения. Если меры будут предприняты поздно или состояние игнорируется, то это в итоге приводит к летальному исходу.

Симптомы

Прибегают к этому состоянию когда пациенту необходимо снизить внутричерепное давление. При этом отек спадает и омертвение тканей не происходит. Эта процедура проводится в реанимационном отделении, под строгим контролем врачей, при непрерывной инфузии лекарственных средств. Чаще всего к таким препаратам относятся барбитураты, благодаря им угнетается центральная нервная система. Дозы наркотических анальгетиков вводят большими количествами.

Признаки искусственной комы:

обездвиживание и полная мышечная релаксация;
бессознательное состояние, отсутствие всех рефлексов;
снижение артериального давления и температуры тела;
отказ кишечного тракта;
уменьшение частоты сердечных сокращений.

При таком состоянии, за счет снижения всех процессов жизнедеятельности, мозг испытывает кислородное голодание. Поэтому человека подключают к искусственной вентиляции легких, за счет этого кровоток обогащается кислородом, который стремиться к головному мозгу. Стоит отметить, что при этом состоянии все функции жизнедеятельности организма фиксируются специализированной аппаратурой, которую контролируют реаниматолог и анестезиолог.

Вероятные осложнения

Действие лекарственной комы направлено на угнетение мозговых функций. А так как человеческий мозг исследован не до конца, то могут возникнуть осложнения. Для начала, нужно отметить, что побочные эффекты имеются при долгом использовании ИВЛ. Этот эффект проявляется в пневмонии, закупорке бронхов спайками, стенозе, свищах бронхов и пищевода. Также после такого состояния у больного может нарушится кровоток, возникнуть сердечная и почечная недостаточность, наблюдаться отклонения кишечного тракта.

Искусственная кома после операции может проявится осложнениями неврологического и психоэмоционального характера.

Частым итогом комы является:

поражение головного мозга различной степени тяжести;
нарушение дыхательной системы;
отек легких;
сильные скачки артериального давления;
сердечно-сосудистая недостаточность.

Диагностика

Диагностируется состояние для исследования показателей мозговой деятельности человека. Проводится это за счет электроэнцефалографического метода. Далее постоянно контролируется поступление кровотока к мозгу и его кислородного питания, посредством лазерной флуометрии. Общее состояние мозга оценивается за счет измерения внутричерепного давления в желудочках мозга. Также к методам диагностики относится КТ и МРТ, это в основном проводится для постановки исхода медикаментозной комы.

В медицине еще не пришли к единому мнению о том, когда кома считается уже безнадежным состоянием. Во многих странах принято считать, что безысходным считается то состояние комы в котором человек находится более 6 месяцев.

Лечение

Не совсем уместно говорить о лечении, так как лекарственная кома – это намеренно вызванное состояние, а не заболевание. Поэтому правильно вывод пациента из такого состояния. Длительность нахождения в коме зависит от локализации и объема поражения мозга. Выводят из нее тогда, когда устранена проблема и последствия заболевания. Делают это тоже медикаментозными методами. Больному приходящего в сознание, требуется лечение патологических отклонений и сопутствующей симптоматики. Обязательно после выхода из такого тяжелого состояния нужно прибегнуть к реабилитационным мероприятиям.

Прогноз

Прогноз, к сожалению, может быть разным. К самому неутешительному приводит чаще всего разрыв аневризмы или инсульте, то есть при кровоизлиянии в головной мозг. Чем больше времени пострадавший прибывает в искусственной коме, тем меньше возможность на его спасение. При исследовании состояния установлено, что пациенты, прибывающие в коме более года, в 60% случаев погибали или оставались существовать на уровне рефлексов, в 30% получали инвалидность, 10% людей восстанавливаются до обычных показателей. Но в некоторых случаях медикаментозная кома является единственным спасительным шансом для человека.

Отмечены следующие основные осложнения анестезии с развитием патологии в центральной и периферической нервных системах:

интоксикация при передозировке или повышенной чувствительности к анестетику;
нарушения терморегуляции (гипо- и гипертермия);
повышение внутричерепного давления;
гипоксия мозга при чрезмерной гипервентиляции;
токсическое поражение периферических нервов;
длительный выход из анестезии и замедленное восстановление сознания.

Интоксикация при передозировке или повышенной чувствительности к анестетику

Клиническая картина передозировки анестетиками обусловлена, главным образом, их воздействием на центральную нервную систему, представлена беспокойством, зевотой, икотой, тремором, головной болью, тошнотой, рвотой, подергиванием отдельных групп мышц, генерализованными клоническими и тоническими судорогами. В тяжелых случаях наступает остановка дыхания из-за его паралича. Это бывает, например, при ошибочной передозировке барбитуратами для углубления анестезии.

Известно, что продолжительность действия анестетика зависит как от концентрации его в мозге, так и от чувствительности рецепторов мозга к тому или иному анестетику. Показано, что чувствительность мозга к действию анестетиков зависит от ряда физиологических и фармакологических факторов. Например, у пожилых людей и при гипотермии чувствительность к анестетикам повышена. Некоторые препараты (резерпин, метилдофа) также усиливают действие анестетиков (Denlinger J. К., 1985).

Нарушения терморегуляции (гипо- и гипертермия)

В настоящее время доказана необходимость постоянного контроля и поддержания температуры тела в пределах 37 °С.

Повышение температуры тела сопровождается изменением распределения кровотока от центра к периферии и развитием потоотделения. Испарение пота приводит к охлаждению крови. Повышение температуры тела человека на 0,7 °С больше установленного предела увеличивает потоотделение в 4 раза. Потоотделение прекращается при пониженной температуре окружающей среды. У раздетого и находящегося в сознании человека температура тела оказывается постоянной при температуре окружающей среды 20 — 22 °С, при дальнейшем снижении последнего показателя наблюдают снижение температуры тела.

Гипотермия. Умеренную гипотермию наблюдают во время общей анестезии часто. Эту гипотермию целесообразно корригировать (Ryan J. F., 1985), а оперативное вмешательство — проводить в условиях нормотермии.

Невыполнение правил профилактики гипотермии приводит к попыткам организма восстановить нормальную температуру ценой повышения метаболизма с увеличением потребления кислорода больным.

Меры профилактики гипотермии:

контроль за температурой тела;
поддержание температуры в операционной на уровне не менее 22 °С;
укрывание больного;
согревание любых переливаемых растворов и вдыхаемых увлажненных газов.

Гипертермия. Гипертермия во время анестезии должна заставить анестезиолога срочно провести дифференциальную диагностику ее происхождения.

Синдром гипертермии может быть обусловлен:

злокачественной (наследственно обусловленной) миопатической гипертермией;
пирогенными (чаще ятрогенными) реакциями;
лихорадочной реакцией у больных с инфекционно-воспалитель-ными процессами.

По происхождению злокачественную гипертермию во время наркоза относят к наследственным, генетически обусловленным состояниям со структурными изменениями клеточных мембран и развитием острого катаболического криза, обусловленного резким и внезапным повышением концентрации миоплазматического кальция. Это приводит к тому, что мышца все время находится в состоянии сокращения, а достаточно высокая концентрация миозин-АТФ-азы подвергает гидролизу АТФ до АДФ и фосфата с выделением свободной энергии — тепла.

Основные клинические признаки злокачественной гипертермии — внезапно развивающиеся тахикардия и желудочковые нарушения ритма в сочетании (или без) с ригидностью мышц, что обычно выявляют до обнаружения лихорадки. При отсутствии явной причины нарушений ритма следует предположить развитие злокачественной гипертермии.

Ретроспективный анализ наступивших на фоне злокачественной гипертермии летальных исходов показывает, что длительное применение способствующего развитию данного осложнения анестетика следовало отменять еще в начале оперативного вмешательства, так как уже тогда сразу после введения анестетика отмечены нарушения ритма.

Другой ранний и довольно постоянный признак злокачественной гипертермии — нестабильность систолического артериального давления. Более чем обычные колебания АД с тенденцией к повышению сменяются незадолго перед остановкой сердца выраженной гипотензией и брадикардией. При наличии самостоятельного дыхания больного оно становится частым и глубоким с выделением большого количества тепла. Хирург иногда указывает на потемнение крови в ране. Кожный покров приобретает своеобразный пятнистый вид. Вначале цианотические участки чередуются с ярко-красными пятнами, а затем, по мере ухудшения микроциркуляции, красные участки становятся цианотичными. Происхождение цианоза связывают с повышенным потреблением кислорода мышцами.

Специфический клинический признак злокачественной гипертермии — лихорадка, вплоть до 45 °С, является результатом, а не причиной различных биохимических нарушений в скелетных мышцах.

Синдром злокачественной гипертермии чаще возникает при использовании фторотана, эфира и метоксифлурана. Инициацию этого синдрома связывают с применением деполяризующего миорелаксанта дитилина (листенона, миорелаксина).

Профилактика этого осложнения заключается в отказе от применения общей анестезии и миорелаксантов у больных, родственники которых перенесли данное осложнение (Чепкий Л. П., Жалко-Титаренко В. Ф., 1983; Britt В. А., 1985).

Внутричерепная гипертензия

Недостаточно квалифицированная анестезия у больных при различных новообразованиях, врожденных, сосудистых, метаболических, инфекционных и травматических поражениях центральной нервной системы может способствовать прогрессированию уже, как правило, имеющейся внутричерепной гипертензии. При этом может усугубляться повреждение мозга, затрудняется или становится невозможным проведение нейрохирургической операции.

Гипоксия мозга при чрезмерной гипервентиляции

Ишемия мозга развивается при кровотоке, недостаточном для поддержания нормальной функции и метаболизма мозга. Клинически ишемия проявляется от невыраженных изменений такого неврологического симптома, как время реакции, до необратимой комы.

Развивающаяся при гипервентиляции гипокапния обусловливает спазм мозговых сосудов и снижает переносимость ткани мозга к другим формам циркуляторных нарушений, например, вследствие стеноза сосудов или гипотензии. Анестезия ингаляционными анестетиками, вызывающими некоторую дилатацию мозговых сосудов, снижает гипокапнический эффект.

У больных с внутричерепной патологией при изменении системного артериального давления может нарушаться ауторегуляция сосудов. Мозговой кровоток оказывается зависим непосредственно от мозгового перфузионного давления. У этих людей может развиваться феномен, называемый обратным обкрадыванием, который характеризуется улучшением кровотока в ишемизированных участках ткани мозга за счет гипокапнического увеличения сосудистого сопротивления в артериолах и повышения перфузионного давления и кровотока в соседних непораженных отделах мозга (Harp J. R., Wollman Н., 1985).

Токсическое поражение периферических нервов

Осложнения в периферической нервной системе при анестезии чаще всего связаны с неправильной укладкой больного на операционном столе и недостаточной защитой нервных стволов от сдавливания при миоплегии. Наиболее часты парезы и параличи вследствие давления на плечевое сплетение головкой плечевой кости при чрезмерном отведении руки или повреждение лучевого нерва при давлении на тыл плеча.

«Послеоперационная» кома

Длительный выход из анестезии и замедленное восстановление сознания иногда называют «послеоперационной» комой. Снижение концентрации анестетиков в мозге, проявляющееся пробуждением после анестезии, зависит от факторов, влияющих на потребление и распределение анестетиков в организме.

Например, известно, что степень растворимости анестетика прямо пропорциональна влиянию длительности анестезии на скорость пробуждения. При высокой растворимости в липидах резервуаром анестетиков служат жировые депо, из которых они выделяются после окончания анестезии.

Послеоперационные расстройства сознания Дж. К. Денлингер (1985) связывает с тремя основными факторами:

длительным действием анестетиков;
метаболической энцефалопатией;
неврологическими нарушениями;

Причины длительного действия анестетиков:

передозировка;
повышенная чувствительность;
возраст;
биологические различия;
метаболические изменения;
пониженная способность к связыванию с белками;
перераспределение анестетиков в тканях тела;
снижение метаболизма в печени;
взаимодействие медикаментозных средств;
биотрансформация.

Причины метаболической энцефалопатии:

печеночные, почечные, эндокринные, неврологические нарушения;
гипоксия и гипокапния, ацидоз;
гипогликемия;
гиперосмолярный синдром;
нарушения электролитного баланса (Na+, Са++, Mg++);
водная интоксикация;
гипотермия и гипертермия;
воздействие нейротоксических препаратов.

Причины неврологических поражений:

ишемия мозга;
внутричерепное кровоизлияние;
эмболия сосудов мозга (воздухом, кальцием, фибрином, жиром);
гипоксия и отек мозга.

Ряд вызывающих депрессию ЦНС метаболических нарушений следует отличать от остаточного действия анестетиков. Патологические процессы в мозге (метаболическая энцефалопатия) при тяжелой печеночной недостаточности, заболеваниях почек, гипотиреоидизме, надпочечниковой недостаточности часто повышают чувствительность организма к некоторым препаратам депрессивного действия. Известно об удлинении действия барбитуратов при анестезии у больных с почечной и печеночной недостаточностью.

Послеоперационная дыхательная недостаточность также приводит к замедленному выходу из наркоза, а гиповентиляция не только вызывает дыхательный ацидоз и гиперкапнию, но и замедляет выведение ингаляционных анестетиков.

Тяжелые интра- и послеоперационные электролитные нарушения повышают длительность выхода из наркоза. Это касается в первую очередь гипонатриемии, гиперкальциемии и гипермагниемии.

Причиной длительного бессознательного состояния после общей анестезии может служить развивающаяся во время операции гиперосмолярная, гипергликемическая, некетоновая кома. Учитывая, что летальность в таких ситуациях составляет 40 — 60 %, большое значение приобретают ранняя (интраоперационная) диагностика и лечение.

Половина больных с этим синдромом ранее диабетом не страдала, но большинство перенесли такие тяжелые состояния, как сепсис, уремию, панкреатит, нарушения мозгового кровообращения, обширные ожоги и др.

Выраженная дегидратация в результате осмотического диуретического действия гипергликемии способствует развитию гиперосмолярности. К развитию такого состояния могут привести гипералиментация концентрированными растворами глюкозы и введение маннитола. Отмечена крайняя редкость встречаемости данного синдрома после операций на сердце, после перитонеального и гемодиализа.

Как гипо-, так и гипертермия способствуют замедленному восстановлению сознания в послеоперационном периоде.

При гипотермии вследствие снижения скорости биораспада депрессантов, повышения растворимости ингаляционных анестетиков и прямого действия на мозг («холодовой наркоз») потребность в анестетиках резко снижается.

Потеря сознания при выраженной гипертермии (более 40 °С) описана в литературе как «тепловой удар».

Среди нейротоксических препаратов, замедляющих выход из наркоза, выделяют используемый для химиотерапии опухолей винкристин.

Неврологические нарушения (эмболия мозговых сосудов, глобальная ишемия и гипоксия мозга, кровоизлияния в различных отделах мозга) также могут быть причинами неполного восстановления сознания после общей анестезии.

Во время операций на сердце с использованием ЭКК весьма возможны различные эмболии сосудов мозга: воздушная, материальная (кальцифицированными кусочками митрального или аортального клапанов, атероматозными массами из атеросклеротических бляшек), жировая (агломерированными хиломикронами и другими липидами крови) и тромбоэмболия (тромбами левых предсердия и желудочков, из зоны эндокардитов аортального и митрального клапанов), что также нарушает восстановление сознания.

Одним из разрешающих факторов возникновения кровоизлияний в головном мозге во время общей анестезии считают внутричерепную гипертензию, развивающуюся в ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи. Вероятность этого осложнения существенно возрастает у больных, получающих в течение длительного времени антикоагулянты.

Глобальная ишемия мозга может возникнуть во время управляемой гипотензии, встречается преимущественно у больных с поражением сосудов головного мозга, хотя ее развитие возможно и у пациентов без выраженных поражений сосудов. Нарушение кровотока в системе позвоночной и сонной артерий во время анестезии может развиться и при неправильном положении больных (чрезмерных сгибании, разгибании или поворотах шеи), а также при сдавлении сонных артерий ранорасширителями или другими инструментами.

Одна из наиболее частых причин нарушения сознания в послеоперационном периоде — интраоперационная гипоксия мозга, как правило, вследствие применения гипоксической газовой смеси закиси азота.

Ухудшение неврологической симптоматики (отсроченная постаноксическая энцефалопатия) даже при кажущемся полном выздоровлении может наблюдаться через несколько дней или недель после общей анестезии. Причина этого состояния неизвестна (Denlinger J. К., 1985).

Искусственная кома – защита мозга, создаваемая за счет уменьшения скорости обменных процессов в мозге и в кровотоке. Происходит временное погружение субъекта в вегетативное (бессознательное) состояние. Для него свойственно торможение работы коры и подкорки, отключение функций. Поэтому человек в таком состоянии выглядит безжизненным.

Кома с древнегреческого переводится как «глубокий сон». На первое место при ней всегда выходят нарушения сознательных функций. Находясь в таком состоянии, субъект может внезапно проговаривать звуки, открывать глаза и даже частично двигаться.

Что такое искусственная кома?

Многих интересует не только, что это такое искусственная кома, но и ее отличия от настоящей. При медикаментозном погружении человека могут вывести из этого состояния в любой промежуток времени. При немедикаментозном процессе возвращение к нормальной жизни может произойти в любой момент. Этот процесс не контролируем.

Этот вид воздействия используется редко, когда отсутствуют другие способы и технологии, позволяющие обезопасить жизнь человека от различных негативных факторов. При лечении и операциях, проводимых на голове, такая техника позволяет снизить риск появления кровоизлияния или отек мозга. Метод может применяться вместо основного наркоза при выполнении сложных или длительных операций.

Искусственная кома становится спасением, если есть внутричерепная гипертензия, вызванная ЧМТ, инсульт, опухоли и некоторые виды инфекции. При получении травмы в головном мозге накапливается жидкость, приводящая к разбуханию тканей. Черепная коробка не позволяет мозгу расшириться до нужного размера. Если давление не снижается, кислород не доходит до нужных тканей. Это становится основной предпосылкой их повреждений. Последствие – смерть человека.

Специальные препараты, чаще барбитураты, приводят к:

Уменьшению скорости метаболизма;
Сужению сосудов;
Уменьшение кровообращения.

На фоне этих факторов жидкости становится меньше, а отек снижается, что ускоряет процесс восстановления тканей.

Когда применяется искусственная кома

Для понимания, что такое искусственная кома, следует рассмотреть основные сферы использования метода.

При повреждениях головы метод актуален для профилактики обширных кровоизлияний.
Применяется техника и для проведения целой серии сложных операций. Чаще метод используется для нейрохирургического воздействия. Врачи утверждают, что после такой комы процесс реабилитации требует меньше времени.
Целесообразно применение такого лечения для того, чтобы вывести пациента из сложного эпилептического статуса.
Лечение бешенства при помощи комы является на стадии эксперимента, но проводимые исследования показали положительные результаты.

Симптомы и признаки искусственной комы

Что это такое «искусственная кома» можно понять и по признакам, которые возникают при погружении человека в особое состояние сознания. Во время него отмечается:

Падение артериального давления;
Существенное сокращение частоты сердцебиения;
Отмена рефлекторных состояний и чувств;
Отключение мышц;
Уменьшение температуры тела;
Остановка работы ЖКТ.

Чтобы избежать дефицита кислорода пациентов до медикаментозного введения в вегетативные состояния подключают к ИВЛ. Благодаря этому в легкие подается особая смесь с кислородом.

В зависимости от выраженности симптоматики выделяется несколько стадий комы:

1 стадия – поверхностная;
2 стадия – умеренная;
3 стадия – глубокая;
4 стадия – запредельная.

Как человек вводится в кому?

Подготовка зависит от того, зачем вводят в искусственную кому. Пациента обязательно перевозят в подразделение реанимации и интенсивной помощи. Состояние вызывается двумя способами:

Медикаментозно;
Путем охлаждения тела.

Второй способ используется редко. В основном вводятся заранее рассчитанное количество специальных медикаментов. Барбитураты и их аналоги угнетающе воздействуют на ЦНС. Для погружения подбираются дозы соответственно стадии наркоза. Сразу после начала медикаментозного воздействия происходит полная релаксация связок и мышечного каркаса.

В процессе нахождения субъекта в вегетативном состоянии показатели всех биологических систем фиксируются и находятся под контролем врачей. Длительность искусственной комы разная. Она зависит от степени и характера первичного недуга. Задача врачей – справиться с отечностью мозга и не допустить, чтобы тканям был нанесен непоправимый вред. Обычная кома может продлиться от пары часов до нескольких лет. Медикаментозная редко продолжается длительное время.

Диагностика человека во время искусственной комы

Поскольку кома – это всегда сопровождение искусственной вентиляцией легких, обязательно снимаются показатели со всех жизненно важных органов:

С помощью электроэнцефалографа получаются данные о функционировании коры головного мозга. Аппарат проводит постоянный контроль. Без этого устройства нельзя ввести человека в глубокий сон.
Степень циркуляции крови в головном мозге измеряют при помощи особого прибора, вводимого в ткани. Иногда назначается радиоизотопный способ.
Вентрикулярный катетер позволяет изучить внутричерепное давление. Благодаря ему оценивается уровень кислорода в тканях, особенности протекания обменных процессов на клеточном уровне. Техника позволяет узнать обо всех биохимических реакциях, протекающих в организме. С помощью катетера берется на анализ кровь, вытекающая из яремной вены.
МРТ и КТ позволяют получить общую картину, измерить уровень кровотока, составить прогнозы.

Как вывести человека из этого состояния?

Последствия у искусственной комы по сей день не изучены до конца. Предполагается, что они зависят от многих других факторов. Выводят человека из состояния с помощью медикаментов. Особое внимание после процедуры уделяется избавлению от осложнений.

[color-box color=”yellow”]После прохождения процедуры требуется длительный период восстановления. Длится он около года. Только после этого пациентам проводят реабилитационные мероприятия. Схема, от того как выводят из искусственной комы, зависит от техники и используемых медикаментов.[/color-box]

Последствия и прогноз

Процедура проводится исключительно в самых тяжелых ситуациях, поскольку существует у нее много нежелательных реакций. Самые плохие прогнозы связаны с ЧМТ, инсультами и разрывами артериальной аневризмы. Чем дольше человек в таком положении, тем критичнее обнаруживаются последствия.

По статистике 25% пациентов, прибывавших в искусственной коме, испытывают побочные эффекты. Нарушения затрагивают:

Сердце;
Перистальтику ЖКТ;
Почки;
Иммунитет.

Иногда в процессе комы развивается инфекционное заболевание легких и дыхательной системы. В основном они связаны с использованием искусственной вентиляции легких. К побочным эффектам относятся воспаления легких, обструкция бронхов, образование спаек, стенозы, пролежни слизистой трахеи.

Отдельные пациенты отмечали, что в процессе погружения испытывали яркие галлюцинации и кошмары. По всему миру среди последствий выявляются неврологические нарушения у пациентов после выхода из такого состояния. Могут быть и отсроченные реакции. К ним относится:

Ухудшение памяти и мышления;
Изменения поведенческих реакций;
Утрата некоторых навыков и способностей.

[color-box color=”green”]Затрагивают последствия и речь. Некоторым пациентам необходимо несколько месяцев, чтобы научиться говорить.[/color-box]

В Великобритании проводились клинические исследования на людях, которые больше года прибывали в таком состоянии. Были получены следующие данные:

63% вышли из комы с необратимыми патологическими процессами;
27% получили инвалидность разной степени;
10% восстановили удовлетворительное состояние.

Такие исследования позволили выявить, что есть 4 характеристики, оказывающие влияние на прогноз:

Глубина сна;
Особенности сердечного ритма;
Показатели стволовых соматосенсорных рефлексов;
Биохимические данные крови.

При самых плохих прогнозах наступает смерть мозга. Это этап, при котором орган перестает выполнять свои функций и вернуть ему работоспособность невозможно.

[color-box color=”blue”]О смерти говорят, если отсутствует реакция мускулатуры, самопроизвольно снижается температура тела и кровяное давление. Если на протяжении 6-24 часов симптомы остаются неизменными, врачи констатируют смерть.[/color-box]

Поэтому всегда оцениваются риски, определяются цели, для чего вводят в искусственную кому. Считается, что полное восстановление невозможно, если в вегетативном состоянии человек находился больше 6 месяцев.