Подозрение на рак щитовидной железы

Новообразования, возникающие в щитовидной железе, хорошо доступны для пальпации, различных видов обследования и своевременного установления диагноза. Пальпация позволяет определить наличие узловых образований в ткани щитовидной железы, оценить их размеры, форму, подвижность по отношению к окружающим тканям и органам шеи, провести необходимое обследование и установить диагноз. При ранней диагностике и адекватном лечении наиболее часто встречающиеся, дифференцированные формы рака щитовидной железы (папиллярный рак, фолликулярный рак) успешно излечивается более, чем у 95% больных. После окончания лечения пациенты возвращаются к привычному образу жизни и сохраняют трудовую активность. В настоящее время рак щитовидной железы всё чаще выявляется при прохождении профилактических осмотров и ультразвукового исследования (УЗИ).

Лечение больных раком щитовидной железы требует комплексного подхода и проводится с участием различных специалистов: хирурга-онколога, специализирующегося на лечении опухолей головы и шеи, радиолога, патоморфолога, терапевта, анестезиолога, реаниматолога, эндокринолога, логопеда. В нашем отделении план лечения каждого пациента составляется индивидуально, в зависимости от распространенности, гистологического строения опухоли, наличия регионарных и отдаленных метастазов.

Основным методом лечения больных раком щитовидной железы является хирургический. Характер и объём предстоящей операции определяется на консилиуме. После операции и получения данных гистологического исследования также проводится консилиум с решением вопросов о послеоперационном лечении, включая лечение радиоактивным йодом, наружного облучения, проведения заместительной терапии гормональными препаратами, также рассматриваются особенности последующего наблюдения.

Как проявляется рак щитовидной железы?

Рак щитовидной железы может длительное время протекать бессимптомно, в связи с чем большое значение имеют профилактические осмотры, когда при пальпации или ультразвуковом исследовании (УЗИ) щитовидной железы заболевание может быть выявлено на ранней стадии. При обнаружении узловых образований в щитовидной железе показано обследование, включающего при необходимости пункцию узла с цитологическим исследованием, которое позволяет определить доброкачественную или злокачественную природу данного новообразования, установить тип опухоли.

Рак щитовидной железы может возникать как в неизмененной ткани щитовидной железы, так и на фоне так называемых «фоновых» процессов: узлового зоба, аутоиммунного тиреоидита, аденомы. Отмечено, что в нормальной щитовидной железе рак возникает значительно реже, чем при наличии узловых образований различного генеза. Пациенты с узловыми образованиями щитовидной железы различного генеза, включая доброкачественные опухоли — аденомы, тиреоидит, узловой зоб и другие относятся к группе повышенного риска и требуют специального обследования.

При длительном существовании и росте новообразования в области щитовидной железы возникает заметная деформация контуров шеи в виде выступающего узла на передней поверхности или появление регионарного метастаза в виде одного или нескольких узлов на боковой поверхности шеи.

Появление метастатических узлов на шее нередко является первым симптомом рака щитовидной железы, при этом первичная опухоль в железе до операции может не определяться и обнаруживается только при послеоперационном гистологическом исследовании. Такие формы заболевания получили название «скрытого» рака щитовидной железы. При правильной диагностике и адекватном лечении «скрытого» рака щитовидной железы достигается успешное излечение.

Запущенных формы и рецидивы рака щитовидной железы характеризуются распространением опухоли за пределы органа, при этом может возникать охриплость и затруднение дыхания вследствие поражения возвратного нерва, симптомы сдавления трахеи, поражения пищевода, значительно ухудшается прогноз заболевания, в связи с чем своевременная диагностика и адекватное лечение рака щитовидной железы имеет особое значение.

Диагностика рака щитовидной железы. Какие обследования необходимо выполнить при подозрении на рак щитовидной железы?

При подозрении на рак щитовидной железы большое значение имеет клиническое обследование, включая сбор анамнеза, длительность существования опухоли и динамика её роста, жалобы больного, данные пальпации щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов шеи с установлением их размеров, локализации, подвижности, четкости границ.

Обязательным методом обследования является ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы и лимфатических узлов шеи. Ультразвуковой метод позволяет выявить образования размерами менее 1 см, которые могут не определяться при пальпации, и при необходимости выполнить их пункцию под контролем УЗИ с цитологическим исследованием, точно установить диагноз.

Цитологическое исследование позволяет с большой точностью дифференцировать опухолевые и неопухолевые процессы, доброкачественные и злокачественные новообразования, судить о тканевой принадлежности опухоли. Забор материала для цитологического исследования производится путём пункции опухоли и метастатических узлов.

В том случае, когда единственным проявлением заболевания является появление узла на боковой поверхности шеи производится его пункция с цитологическим исследованием. Обнаружение в узле клеток опухоли щитовидной железы указывает на наличие «скрытого» рака щитовидной железы и служит основанием для проведения соответствующего обследования и последующего адекватного радикального лечения – фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи и удаления в едином блоке доли на стороне поражения и перешейка щитовидной железы.

Сканирование щитовидной железы с радиоактивными изотопами (131I, 125I, 99TC) позволяет получить данные о размерах и функциональной активности ткани железы, определить нефункционирующие, так называемые «холодные» зоны, которые, при сопоставлении с данными других методов исследования, могут с большой вероятностью соответствовать локализации злокачественной опухоли и требуют выполнения пункции этого участка с цитологическим исследованием.

При медуллярном раке щитовидной железы определяется уровень кальцитонина, увеличение которого свидетельствует об активном опухолевом процессе. Это позволяет своевременно установить диагноз и осуществлять эффективный контроль на предмет возможного рецидива заболевания после лечения.

Рентгенография органов грудной клетки позволяет определить наличие отдалённых метастазов в лёгкие, что является наиболее частой локализацией отдалённых метастазов рака щитовидной железы. С целью определения распространенности опухолевого процесса выполняют КТ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи, средостения (при подозрении на медиастинальные метастазы). Также по показаниям выполняют КТ органов грудной клетки и радиоизотопное исследование скелета для уточнения наличия отдалённых метастазов.

Непрямая ларингоскопия позволяет определить сохранение функциональной активности возвратного нерва. При распространенных формах рака щитовидной железы показано фиброскопическое исследование гортани и трахеи с возможной биопсией при поражении опухолью этих органов.

Диагностика рака щитовидной железы во всех случаях должна быть комплексной, каждый метод исследования имеет определённые возможности и пределы.

Генетическое консультирование. Наследуется ли рак щитовидной железы?

К наследственным формам рака щитовидной железы относится от 20 до 30% случаев медуллярного рака щитовидной железы (МРЩЖ), который возникает вследствие наследования мутации в RET-протоонкогене. МРЩЖ может наследоваться по аутосомно-доминантному типу, являясь при этом либо самостоятельным заболеванием — семейной формой (СМРЩЖ), либо встречаться в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий (МЭН) 2А или 2В типов. Выявление наследственных форм МРЩЖ возможно путём прямого генетического анализа RET-протоонкогена. При наследственном МРЩЖ во всех случаях показано удаление всей ткани щитовидной железы – тиреоидэктомия. При папиллярном и фолликулярном раке о наследовании может идти речь в редких, единичных наблюдениях, в связи с чем обследование ближайших родственников, как правило, не производится. При отсутствии заболеваний щитовидной железы у родственников пациента проведение семейного скрининга считается не оправданным. При наличии у родственников больного папиллярным или фолликулярным раком щитовидной железы новообразований, считается целесообразным осмотр и периодическое обследование ближайших родственников.

Как устанавливается стадия рака щитовидной железы? Что такое TNM?

У больных раком щитовидной железы стадия заболевания окончательно устанавливается только после операции и морфологического исследования удаленного препарата. На основании данных обследования перед операцией возможно определение размеров и локализации опухоли в щитовидной железе, наличия или отсутствия регионарных и отдаленных метастазов.

Стадия выставляется на основании 3 параметров: T, N, M.

T – первичная опухоль, имеет категории (Тх, Т0, Т1, Т2, Т3, Т4a, T4b).

Тх – первичная опухоль не может быть оценена;

Т0 – отсутствие данных о первичной опухоли;

Т1 – опухоль не более 2 см в наибольшем измерении, ограничена щитовидной железой (Т1а — не более 1 см, ограничена щитовидной железой; Т1b — более 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении, ограничена щитовидной железой;

Т2 – опухоль более 2 см, но не более 4 см в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы;

Т3 – опухоль более 4 см. в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы или опухоль любого размера с минимальным распространением за пределы щитовидной железы (грудино-щитовидная мышца, прилежащие мягкие ткани);

Т4а – опухоль распространяется за пределы капсулы щитовидной железы или прорастает в любую из следующих структур: подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный нерв.

Т4b – опухоль прорастает в предпозвоночную фасцию, сосуды средостения или окружает внутреннюю сонную артерию

N — наличие поражения регионарных лимфатических узлов шеи (с возможными значениями Nx, N0, N1a, N1b) Наличие метастазов на шее в зонах регионарного метастазирования не приравнивается к метастазам в другие органы. Регионарные метастазы удаляются во время операции единым блоком с щитовидной железой, что позволяет достичь полного излечения заболевания у большинства пациентов. Nх региональные лимфатические узлы не могут быть оценены; Nо нет метастазов в региональных лимфатических узлах; N1а метастазы на уровне VI (претрахеальные, паратрахеальные, включая окологортанные и дельфийский (Delphian) лимфатический узел; N1b метастазы в других лимфатических узлах шеи или в позадиглоточных лимфатических узлах или в лимфатических узлах верхнего средостения.

M — отражает наличие отдалённых метастазов (с возможными значениями 0 или 1)

На основании сочетания параметров TNM устанавливается стадия заболевания — I, II, III, IV(с символами A, B или C).

Для дифференцированных форм рака щитовидной железы (папиллярный рак, фолликулярный рак) у больных от 45 лет и старше принята следующая классификация по стадиям заболевания.

I — небольшая опухоль (до 2 см) без метастазов, не выходящая за пределы железы

II — опухоль с символом Т2 без метастазов.

III — опухоль Т3 без метастазов или опухоль Т1-Т3 с регионарными метастазами N1a при отсутствии отдаленных метастазов.

IVA — опухоль T1-T3 в сочетании с регионарными метастазами N1b при отсутствии отдаленных метастазов, либо опухоль с символом Т4a при любом символе N без отдаленных метастазов.

IVB – T4b при любом символе N и отсутствии отдаленных метастазов.

Соответственно, наличие отдалённых метастазов рака щитовидной железы (М1) при любых символах T и N классифицируется как стадия заболевания IVС.

При дифференцированных формах рака щитовидной железы у больных в возрасте до 45 лет принята другая классификация по стадиям: все формы новообразований без отдалённых метастазов относят к I стадии, а при их наличии – ко II стадии. Низкодифференцированные формы рака щитовидной железы, напротив, протекают крайне агрессивно с плохим прогнозом и все клинические формы данных новообразований относят к IV стадии (IVA, IVB или IVC при наличии отдалённых метастазов).

Таким образом, при классификации рака щитовидной железы учитывается распространенность первичной опухоли, наличие регионарных и отдалённых метастазов, а также возраст больного и морфологическое строение новообразования.

Лечение рака щитовидной железы. Что нужно знать перед тем, как соглашаться на лечение?

Хирургическое удаление опухоли и регионарных метастазов является основным методом лечения больных раком щитовидной железы. Объём операции зависит от размеров и распространенности первичной опухоли и наличия регионарных и отдаленных метастазов. Операции по поводу рака щитовидной железы обязательно должны выполняться с соблюдением онкологических принципов, при этом опухоль удаляется экстрафасциально, вместе с капсулой щитовидной железы и в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами при их поражении.

Выполнение органосохранных вмешательств в объёме удаления одной доли с перешейком щитовидной железы возможно при опухолях с символом Т1, дифференцированных формах рака из А- и В клеток, особенно у женщин и молодых субъектов, также при необходимости в этих ситуациях может быть выполнена субтотальная резекция железы, при которой сохраняется часть здоровой, непораженной опухолью, доли щитовидной железы.

При большей распространенности опухолевого процесса, у больных пожилого возраста, менее дифференцированных формах рака щитовидной железы производится полное удаление щитовидной железы – тиреоидэктомия. При отсутствии регионарных метастазов операцию выполняют только по поводу первичной опухоли, превентивное иссечение клетчатки шеи не производится. Наличие регионарных метастазов является показанием к иссечению клетчатки шеи на стороне поражения по онкологическим принципам в пределах фасциальных футляров шеи в едином блоке с первичной опухолью. Особое внимание обращают на иссечение клетчатки паратрахеальной зоны и передне-верхнего средостения. При наличии отдаленных метастазов дифференцированных форм рака и операбильной первичной опухоли может выполняться тиреоидэктомия с последующим лечением радиоактивным йодом.

Оперативное вмешательство по поводу рака щитовидной железы должно выполняться хирургом-онкологом, имеющим соответствующую подготовку в области хирургии опухолей головы и шеи. Нерадикальность первичного вмешательства, выполняемого с нарушениями онкологических принципов, является основной причиной рецидивов рака щитовидной железы и значительно ухудшает прогноз заболевания.

Лечение больных с новообразованиями щитовидной железы требует комплексного подхода с участием различных специалистов. После операции больным может быть показано лучевое лечение. Облучение применяется при распространенном первичном или рецидивном раке щитовидной железы, при сомнениях в радикальности вмешательства из-за прорастания опухоли в окружающие ткани, при менее дифференцированных формах новообразований, не подвергавшихся предоперационному облучению. Также наружная лучевая терапия проводится при метастазах рака щитовидной железы в костях скелета.

Распространение опухоли за пределы капсулы щитовидной железы, наличие регионарных и/или отдаленных метастазов, неблагоприятный гистологический вариант опухоли служат показаниями для послеоперационного лечения радиоактивным йодом 131I. Данный вид лечения основан на способности опухолевой ткани щитовидной железы поглощать изотоп. Выключение функции ткани щитовидной железы стимулирует поглощение 131I метастазами. Установлено, что при метастазах в лимфатических узлах 131I малоэффективен, при метастазах в легких — значительно, при метастазах в кости целесообразно проведение наружного облучения.

Принцип гормональной терапии рака щитовидной железы заключается в торможении тиреоидными гормонами тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), который продуцируется передней долей гипофиза и стимулирует пролиферацию клеток щитовидной железы. Гормональное лечение применяется всегда после радикальных операций в заместительных целях, при этом дозы препаратов вырабатываются индивидуально. Гормонотерапия может применяться как паллиативное лечение генерализованных форм рака щитовидной железы, не подлежащих другим видам терапии, при этом гормоны назначают в максимально переносимых дозах и при условии их непрерывного использования.

Рак щитовидной железы малочувствителен к химиотерапии, которая показана больным с распространенными формами рака щитовидной железы, нечувствительными к гормонотерапии и радиоактивному йоду, при анапластической трансформации опухоли, неоперабельном медуллярном и недифференцированном раке. При распространенных неоперабельных формах и отдалённых метастазах высокодифференцированного рака щитовидной железы, резистентного к терапии радиоактивным йодом, рекомендовано таргетное лечение (Сорафениб).

Наблюдение после лечения

После лечения по поводу рака щитовидной железы необходимо регулярное наблюдение, обследование, проведение адекватной заместительной гормональной терапии. Наблюдение после лечение проводится в поликлинике «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина». Контрольные визиты проводятся 1 раз в 3 месяца в течение первого года после лечения, 1 раз в 6 месяцев в течение второго года и далее 1 раз в год. При каждом визите пациента выполняется осмотр хирурга-онколога, анализ крови на уровень гормонов щитовидной железы, УЗИ области щитовидной железы и лимфатических узлов шеи. При обнаружении образований, подозрительных на рецидив или метастазы опухоли выполняется их пункция с цитологическим исследованием, при необходимости под контролем УЗИ. При медуллярном раке щитовидной железы производится исследование крови на уровень гормона кальцитонина, который при данном заболевании является опухолевым маркером. Не реже одного раза в год должна выполняться рентгенография органов грудной клетки, по показаниям выполняется КТ области шеи, средостения, органов грудной клетки.

Рак щитовидной железы – злокачественное узловое образование, способное образовываться из эпителия, естественно функционирующего в железе.

Рак щитовидной железы составляет более четверти всех злокачественных новообразований в области головы и шеи. За последние десятилетия, по данным ВОЗ, заболеваемость РЩЖ в мире выросла в 2 раза. Рак щитовидной железы ежегодно является причиной смерти 1% всех больных, умирающих от злокачественных опухолей. Среди всех злокачественных новообразований, это заболевание составляет 0.5 — 3.5 %. То есть на 100 000 населения РЩЖ заболевают в среднем 0.5-0.6 мужчин и 1.2-1.6 женщин.

В России самые высокие показатели заболеваемости отмечаются в Брянской области: 4.9 на 100 000 мужчин и 26.3 на 100 000 женщин. Также наиболее неблагополучные районы в отношении заболеваемости РЩЖ — Архангельская, Саратовская, Свердловская и Магаданская области.

Факторы риска развития рака щитовидной железы

Основные факторы риска:

Йодная недостаточность
Ионизирующее излучение (Радиация)
Наследственность (Семейный анамнез)

К факторам риска также относится наличие у пациентов узловых образований в щитовидной железе, т.е. узловые зобы, рецидивирующие их формы, узловые формы хронических тироидитов.

Йодная недостаточность

Регионы мира с пониженным содержанием йода в воде и пищевых продуктах, являются эндемичными для узлового зоба, на фоне которого нередко развивается рак щитовидной железы. В Российской Федерации эндемичными районами считаются Алтайский край и республика Адыгея.

Ионизирующая радиация

С момента обнаружения данного физического явления и до настоящего момента роль этого фактора, как причины развития РЩЖ, резко возросла. Действие данного фактора, прежде всего, связано с попаданием в организм радиоактивных изотопов йода (131I,125I). Так, было установлено, что жители Хиросимы и Нагасаки, которые попали под облучение после взрыва атомных бомб, болели раком щитовидной железы в 10 раз чаще, чем остальные японцы.

В России был отмечен резкий рост заболеваемости РЩЖ, особенно у детей, в регионах, которые подверглись радиоактивному загрязнению после аварии на Чернобыльской АЭС, это Брянская, Тульская, Рязанская области.

Наследственность

Риск развития РЩЖ выше в семьях, где отмечались случаи этого заболевания. Наследственная форма рака связана с наследственными синдромами множественной эндокринной неоплазии (МЭН).

Типы рака щитовидной железы

По гистологическим формам классифицируются четыре типа рака щитовидной железы: папиллярный, фолликулярный, медуллярный и анапластический.

Папиллярный рак — наиболее благоприятный тип. Встречается у детей и взрослых, чаще заболевают в 30-40 лет. Является преобладающей формой РЩЖ у детей. Опухоль чаще возникает в одной из долей и лишь у 10-15% пациентов отмечается двустороннее поражение.

Папиллярная карцинома отличается достаточно медленным ростом. Метастазирует в лимфоузлы шеи, отдаленные метастазы в другие органы наблюдаются редко.

Фолликулярный рак встречается у взрослых с пиком заболеваемости в 50-55-м возрасте. Этот вид опухоли характеризуется медленным ростом. В поздних стадиях образует метастазы в лимфатических узлах шеи, а также в костях, печени и легких. Метастазы фолликулярного рака сохраняют способность захватывать йод и синтезировать тиреоглобулин.

Медуллярный рак может быть как самостоятельным заболеванием, так и компонентом МЭН синдрома. Чаще определяется в пожилой возрастной группе пациентов с узловым зобом. Характеризуется быстрым ростом с инвазией в близлежащие органы и ранним метастазированием.

Анапластический рак чаще возникает у пожилых пациентов с узловым зобом. Его отличает агрессивная форма и раннее метастазирование. Быстрый рост опухолевого узла может приводить к его некротическому распаду, изъязвлению и может служить источником кровотечений.

Гистогенетическая классификация рщж

ИСТОЧНИК РАЗВИТИЯ	ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОПУХОЛИ
ИСТОЧНИК РАЗВИТИЯ	доброкачественные	злокачественные
А-клетки	Папиллярная аденома Фолликулярная аденома Трабекулярная аденома	Папиллярная карцинома Фолликулярная карцинома Недифференцированный рак
В-клетки	Папиллярная аденома Фолликулярная аденома Трабекулярная аденома	Папиллярная карцинома Фолликулярная карцинома Недифференцированный рак
С-клетки	Солидная аденома	Солидный рак с амилоидозом стромы (медуллярный рак)

Симптомы

Заболевание может проявляться различными симптомами. Они зависят от стадии, распространенности опухолевого процесса и развившихся осложнений. Небольшие опухоли щитовидной железы обычно не сопровождаются клинической симптоматикой и выявляются случайно при ультразвуковом исследовании. Первой причиной обращения к врачу может послужить увеличение одного шейного лимфатического узла, который при дальнейшем обследовании оказывается метастазом РЩЖ.

Симптомы рака щитовидной железы часто схожи с симптомами простуды, ангины, инфекционных заболеваний:

Припухлость на шее. Небольшие узлы на шее может выявить только врач, но иногда припухлость можно заметить во время глотания.
Увеличение шейных лимфоузлов. Однако, этот симптом часто сопровождает простуду или ангину и не связан со злокачественным процессом.
Изменение тембра голоса. Иногда большой узел щитовидной железы давит на гортань, это может вызвать охриплость.
Одышка. Причиной может явиться то, что увеличившаяся щитовидная железа вызывает сужение просвета трахеи.
Затруднение глотания. Также узел щитовидной железы может сдавливать пищевод.
Боль в шее или горле. Развитие рака щитовидной железы редко вызывает боль, но в сочетании с другими симптомами это сигнал незамедлительно обратиться к врачу.

Большая часть подобных симптомов связана с появлением узла щитовидной железы, который в более чем 95% случаев оказывается доброкачественным. Узлы щитовидной железы довольно частое явление, и в пожилом возрасте риск их появления увеличивается. При обнаружении узелков в области щитовидной железы следует обратиться к врачу.

Диагностика

Ультразвуковая диагностика позволяет обнаружить опухолевые образования от 2-3 мм, определить точное топографическое расположение в железе, визуализировать инвазию капсулы, оценить размеры и состояние лимфатических узлов шеи.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получить детальную топографо-анатомическую картину опухоли и ее соотношение с органами и структурами шеи. Это необходимо при планировании хирургического лечения в случае инвазии опухоли в соседние структуры.

Компьютерная томография применяется для определения метастатического поражения легких и костей.

Сцинтиграфия щитовидной железы с 125I, 131I применяется в основном для выявления остаточной тиреоидной ткани после хирургического лечения, а также для диагностики рецидивов. Она позволяет оценить способность метастазов захватывать йод при планировании радиойодтерапии.

Остеосцинтиргафия позволяет оценить наличие/отсутствие метастатического поражения костей скелета.

Тонкоигольная аспирационная биопсия выполняется преимущественно под контролем УЗИ, позволяет прицельно получить материал для цитологического исследования, что позволяет в большинстве случаев верифицировать диагноз. ТАБ подозрительных лимфатических узлов дает возможность установить метастатический характер поражения.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) выявляет очаги повышенной метаболической активности, выполняется для диагностики метастазов РЩЖ, не накапливающих йод и не выявляемых при сцинтиграфии.

Лабораторные исследования

Кальцитонин: гормон щитовидной железы, вырабатывается С-клетками. (Норма-0-11,5 пг/мл). Значительное повышение уровня гормона наблюдается при медуллярном раке, уровень повышения связан со стадией заболевания и размерами опухоли.

Тиреоглобулин: определение уровня при дифференцированном раке щитовидной железы позволяет контролировать возникновение рецидива опухоли. После тиреоидэктомии уровень тиреоглобулина должен приближаться к нулю.

Стадирование рака щитовидной железы

Лечение

Основной метод лечения больных раком щитовидной железы – хирургическое лечение в сочетании с курсами радиойодтерапии, таргетной терапией и супрессивной гормонотерапией, а также дистанционной гамма-терапией по показаниям.

Хирургическое лечение

Объем оперативного вмешательства зависит в первую очередь от стадии заболевания, от того, насколько распространился злокачественный процесс. Кроме того, лечение определяется морфологическим вариантом опухоли и возрастом пациента.

У больных папиллярным и фолликулярным раком при небольших стадиях может выполняться гемитиреоидэктомия — удаление одной доли с оставлением или резекцией перешейка железы. При распространении опухоли (T1-3N0M0) производят тотальное удаление щитовидной железы. На поздних стадиях злокачественного процесса производят экстрафисциальную тотальную тиреоидэктомию с удалением лимфоузлов.

Если диагностирован медуллярный, недифференцированный и папиллярный рак, во всех случаях показано тотальное удаление железы — тиреоидэктомия.

Если лимфатические узлы шеи поражены метастазами, выполненяют шейную лимфаденэктомии, в некоторых случаях — расширенную шейную лимфаденэктомию с резекцией соседних органов и структур, в зависимости от распространенности процесса.

Радиойодтерапия После хирургического лечения пациентам с РПЖ назначают проведение радиойодтерапия для уничтожения возможных микрометастазов и остатков тиреоидной ткани (используется 131I).

Дистанционная лучевая терапия: стандартом лечения является проведение неоадъювантной (предоперационной) терапии для больных с недифференцированным и плоскоклеточным РЩЖ.

Супрессивная гормональная терапия (СГТ) назначается пациентам с папиллярным и фолликулярным РЩЖ в качестве компонента комплексного лечения после операции, чтобы подавить секрецию тиреотропного гормона (ТТГ).

Химиотерапия показана при медуллярном и недифференцированном РЩЖ.

Таргетная терапия применяется для лечения медуллярного и радиойодрезистентных форм дифференцированного РЩЖ.

Наблюдение и прогноз

Сроки наблюдения

1й год после лечения – 1раз в 3 мес
2 – 3й год после лечения – 1 раз в 4 мес
4 – 5й год после лечения – 1 раз в 6 мес
6й и последующие годы после лечения – 1 раз в год

Прогноз

	5-летняя выживаемость:	10-летняя выживаемость:
Папиллярный рак	95,3%	94,2%
Фолликулярный рак	90,1%	85,7%
Медуллярный рак	87,8%	80%

Онкология щитовидной железы – относительное редкое заболевание, возникающее обычно у мужчин и женщин старше 45 лет. К сожалению, имеются случаи развития опухоли в раннем возрасте, причем рак щитовидной железы у детей отличается большей агрессивностью. Наиболее часто заболевание встречается в регионах с неблагоприятной экологией и йододефицитом. Рак щитовидки развивается медленно, и в течение долгого времени опухоль может не увеличиваться и не давать метастазы. Несмотря на это, должна быть вовремя проведена диагностика и соответствующая терапия.

Факторы, провоцирующие заболевание

Учеными до сих пор не выявлены причины развития злокачественных процессов в щитовидной железе, но все же определены некоторые факторы, способствующие им:

Наследственность. С помощью длительных исследований был выявлен ген braf, передаваемый из поколения в поколение. При его присутствии у мужчин и женщин риск возникновения рака щитовидки значительно повышается.
Влияние радиации. Частота заболевания увеличилась в 15 раз после чернобыльской аварии, которая способствовала мутациям гена braf.
Лучевая терапия. Такое облучение в течение длительного периода способно привести к мутациям braf, что способствует развитию опухоли. Чаще всего из-за braf мутаций возникает капиллярный и фолликулярный рак.
Возраст от 45 лет. Мутация braf происходит у мужчин и женщин обычно именно при старении организма.
Профессиональный фактор. Увеличивает вероятность онкологии работа, связанная с облучением, тяжелыми металлами, горячими цехами.
Стрессы. Излишние эмоциональные нагрузки, затяжные депрессии значительно ухудшают работу иммунной системы, которая также ответственна за уничтожение патологических клеток. Такие причины вполне могут привести к раку щитовидки у женщин и мужчин.
Вредные привычки. Сигареты и алкоголь негативно сказываются на всех системах организма, что приводит к ослаблению иммунной защиты.
Хронические заболевания. Гормональные нарушения, опухоли грудных желез, многоузловой зоб, опухоль доброкачественного характера также повышают риск возникновения онкологии. Эти причины могут вызвать рак щитовидной железы у детей.

Классификация заболевания

Классификация рака щитовидной железы (C73) основана на морфологических признаках. Различают следующие виды рака щитовидной железы:

эпителиальный (папиллярный, фолликулярный, плоскоклеточный, медуллярный, анапластический рак щитовидной железы);
неэпителиальный (фибросаркома);
смешанный (тератома, карциносаркома);
вторичный;
недифференцированный.

Чаще у мужчин и женщин встречается папиллярный рак, прогноз которого благоприятный. Этот вид заболевания характеризуется множественными зачатками. Метастазы чаще региональные и развиваются нередко быстрее, чем сама опухоль, размеры которых могут быть самыми разными.

Фолликулярный рак имеет благоприятный прогноз, гораздо реже встречается у мужчин. Протекает заболевание длительно. Метастазы чаще отдаленные, могут поражать костную систему и легкие. Опухоль способна прорастать в кровеносные сосуды.

Медуллярный рак щитовидной железы встречается в равной степени как у мужчин, так и у женщин. Опухоль считается гормонально активной. Показатели тирокальцитонина обычно сильно увеличены (в 10 и более раз выше нормы). Медуллярный рак щитовидной железы у трети пациентов проявляется диареями, быстро проходящими после удаления новообразования. Метастазы чаще региональные. У половины мужчин первый признак заболевания – развитие узла в щитовидке, у других пациентов чаще сначала появляется увеличение шейных лимфоузлов. Медуллярный рак щитовидной железы может сочетаться с поражением надпочечников и опухолью паращитовидных желез.

Недифференцированный рак

отличается крайней агрессивностью и имеет неблагоприятный прогноз. Заболевают им чаще в возрасте от 50 лет. В равной степени болезнь развивается как у женщин, так и у мужчин. Причины заболевания до конца не выяснены.

Плоскоклеточный рак щитовидной железы встречается очень редко, при этом протекает агрессивно. Заболевание может быть первичным и вторичным, встречающимся значительно чаще. Вторичные виды рака щитовидной железы распространяются с других органов, при этом обычно поражается вся щитовидка. Протекает заболевание крайне тяжело, образуя множественные метастазы. Плоскоклеточный рак щитовидной железы, как и модулярный, имеет неблагоприятный прогноз.

Анапластический рак щитовидной железы обнаруживается всего в 0,5% всех случаев онкологии этого органа и является самой тяжелой формой. Шейные метастазы у женщин и мужчин обнаруживают уже на момент постановки диагноза. Прогноз крайне неблагоприятен: большая часть больных не выживает в первый год после выявления заболевания. Анапластический рак щитовидной железы дает метастазы в лимфоузлы, кости, легкие.

Симптоматика онкологии щитовидной железы

На начальной стадии рака щитовидной железы чаще всего симптоматика проявляется слабо и имеет схожесть с доброкачественными опухолями. Признаки злокачественности начинают обнаруживаться по мере разрастания новообразования. Симптомы условно подразделяются на группы:

Характеризующиеся развитием образования (быстро возникающая опухоль, плотность консистенции, бугристость).
Связанные с прорастанием капсулы опухоли в ближние ткани (степень подвижности железы, изменения в голосе, проблемы с дыханием, расширенные вены в области груди).
Обусловленные метастазами (изменения лимфоузлов, метастазы в легкие, кости, другие органы).

Следует обратиться к врачу, если появилось уплотнение в щитовидной железе, болезненность в шее, затруднение глотания, кашель и изменение голоса, не связанные с вирусной инфекцией, боли в костях.

Метастазы проявляют себя следующим образом:

в головном мозге — появляются боли, не снимаемые препаратами; развивается нарушение координации, ухудшается зрение; возможны припадки, сходные с эпилептическими;
в костях – боли, переломы; рентген показывает наличие пустот и затемнений;
в печени – развитие желтухи, болей в подреберье справа, ухудшение пищеварительных процессов; возможно появление кровянистого стула, темной рвоты, что говорит о тяжелом протекании заболевания;
в легких – появление кашля, трудностей с дыханием, крови в мокротах; также возникает ощущения сдавливания в груди, болезненность;
в надпочечниках – симптомы метастазирования проявляются редко; может наблюдаться снижение половых гормонов; возможно развитие острой надпочечниковой недостаточности, при которой падает давление, нарушается свертываемость крови.

Обследование при подозрении на онкологию щитовидки

Как определить рак щитовидной железы? Для постановки диагноза проводится целый ряд исследований, в том числе и на онкомаркеры. Диагностика рака щитовидной железы осуществляется с помощью ларингоскопа, компьютерной томографии, УЗИ. Если специалисты подозревают развитие злокачественного процесса, проводится биопсия. Также необходимы проведение анализов на онкомаркеры, характеристика уровней гормонов. В некоторых случаях осуществляется диагностика braf мутаций. Для изучения гена braf может быть взята ткань, иссеченная при операции.

Также могут назначены дополнительные исследования, которые осуществляются как до, так и после терапии: диагностика с радиоактивным йодом, проверка показателей тиреоглобулина, рентген и МРТ. Если у родственника пациента был обнаружен медуллярный рак, больному может быть назначен генетический прогноз — анализ (RET мутация, braf).

Лечение заболевания

Терапия заболевания проводится с целью избавления организма от патологических клеток. Метод выбирается в зависимости от возраста, вида опухоли, стадии и сопутствующих болезней. Чаще всего выбирается способ тиреоидэктомии – удаления части или всей железы, что улучшает прогноз. В некоторых случаях специалисты принимают решение по поводу удаления этого органа до выяснения степени злокачественности.

По окончании оперативного вмешательства осуществляется терапия радиоактивным йодом. Это необходимо для удаления оставшихся измененных клеток. Терапия рака подразумевает и использование гормонов, так как после тиреоидэктомии существует необходимость восстановления уровня трийодтиронина и тироксина. Применение гормонов показано для предотвращения гипотиреоза.

Также пациенту показана супрессивная терапия, необходимая для сокращения продукции тиреотропина. Это снижает риск того, что возникнет рецидив рака щитовидной железы. При сильной распространенности злокачественного процесса осуществляется терапия химическими препаратами, лучевая терапия.

После тиреоидэктомии пациент должен проходить осмотр раз в полгода. Если появилось подозрительное уплотнение в шее, затруднение дыхания и другие признаки, следует немедленно пройти обследование, включающее исследование гормонов, онкомаркеры, ультразвук, КТ.

Также после удаления железы необходимо сдавать контрольные анализы на уровни гормонов. Это необходимо для определения правильности назначенных дозировок и их коррекции.

Выбор вида операции

В зависимости от степени поражения, проводятся разные типы операций:

лобэктомия осуществляется при маленьких новообразованиях с поражением одной доли железы, которая удаляется;
тиреоидэктомия субтотальная – оставляются небольшие участки щитовидки; такая операция проводится при небольших образованиях;
тиреоидэктомия тотальная – орган удаляется полностью: этот тип операции наиболее распространен, так как у многих пациентов патологический процесс возникает во всей железе; такое лечение помогает снизить риск рецидивов и улучшить прогноз; супрессивная терапия, лечение радиойодом после полного удаления проходит с большей эффективностью.

Во время операции удаляются и исследуются для выявления атипичных клеток лимфоузлы. При обнаружении этого процесса применяется радиоактивный йод. Операцию откладывают, если прогноз заболевания благоприятный, отсутствуют метастазы, и течение процесса медленное. В таком случае пациент должен постоянно наблюдаться у онколога. Лобэктомия считается более простой операцией, которая не приводит к развитию гипофункции железы, но риск развития рецидива увеличивается.

Дополнительные методы

При раке щитовидной железы применяется не только супрессивная терапия и лечение радиойодом. Пациенту рекомендуются следующие методы улучшения общего самочувствия:

акупунктура, помогающая снять боли;
медитация, йога, снимающие стресс;
массаж, уменьшающий напряженность мышц;
дыхательная гимнастика.

Диета при раке щитовидной железы подразумевает питание, исключающее продукты, содержащие йод. Необходимо убрать из рациона молочные продукты, выпечку, морскую рыбу. Питание должно включать нежирное мясо, белки. В рацион обязательно нужно вводить большое количество фруктов и овощей. Питание должно быть легким, не нагружающим организм. Противопоказания – алкогольные напитки и курение.

Профилактика рака щитовидной железы включает регулярный осмотр у специалиста, в том числе исследования показателей гормонов, ультразвук. Также в ходе обследования пациенту рекомендуется сдать биохимический и общий анализы крови. При подозрениях на патологический процесс в щитовидке, проводится анализ на онкомаркеры, braf. Такое обследование желательно проходить ежегодно с сорока лет. Своевременное выявление опухоли значительно улучшает прогноз и снижает риск метастазирования.

Профилактика рака щитовидной железы также включает полноценный рацион, проживание в благоприятных для здоровья регионах.

Выявление рака при беременности

Случаи выявления рака во время беременности не так уж редки, но сама беременность не является причиной этого процесса, несмотря на то, что в этот период происходит значительное изменения уровня гормонов. Даже если диагноз с73 установлен до зачатия, риск развития этого заболевания крайне невелик, так как многие формы рака являются медленно прогрессирующими.

Если опухоль была впервые выявлена у женщины в период вынашивания ребенка, пациентка должна провести ряд обследований, включающих анализы на онкомаркеры, уровни гормонов. Беременность не является противопоказанием для проведения тонкоигольной биопсии. Но исследования с помощью радиоактивного йода – противопоказание в этот период, так как это вещество опасно для малыша.

Если беременность протекает нормально, основное заболевание не прогрессирует, обычно принимается решение о проведении биопсии позже. Всю беременность женщина должна наблюдаться у эндокринолога. Зачастую операцию откладывают. Если же возникает необходимость, тиреоидэктомия и диагностика мутации braf проводится во втором триместре, так как в другой период наркоз может негативно сказаться на здоровье ребенка.

Операцию откладывают также, если опухоль в беременность небольшая, не увеличивается, нет контакта капсулы с трахеей и гортанным нервом. Беременность не является противопоказанием для операции, если процесс распространился за пределы щитовидки.

Кормление грудью и беременность являются противопоказанием для лечения радиоактивным йодом. Часто у женщин, планирующих беременность, после удаления папиллярной карциномы возникают вопросы о том, когда рожать ребенка. Ответы специалистов обычно положительные: беременность можно планировать через 2 месяца. Желательно перед этим проверить уровни гормонов, сдать кровь на онкомаркеры.

После удаления железы беременность должна контролироваться у эндокринолога, так как женщине назначается лечение замещающими препаратами.

Случаи излечения рака щитовидной железы у знаменитостей

Ярким примером того, что рак щитовидки можно излечить, стала Юлия Волкова – солистка известной группы «Тату». Диагноз певице был поставлен в 2019 году, когда Юля проходила плановый осмотр.

Юлия Волкова очень боялась операции, так как риск появления такого осложнения, как потеря голоса, был слишком велик, а это было бы концом сценической карьеры. К сожалению, во время оперативного вмешательства были повреждены голосовые связки, и Юля просто не могла говорить, а лишь шептала.

Такое осложнение, как потеря голоса, было для певицы критическим моментом в ее жизни. Юлия Волкова долго не была на публике, и многие ей задавали вопросы об этом, считая, что она исчезла с экранов по причине пристрастия к алкоголю и наркотикам. Через некоторое время Юлия Волкова появилась в эфире, на открытии сочинской олимпиады. Тогда Юля объяснила потерю голоса проблемами со связками. О том, что у певицы была онкология щитовидки, она призналась гораздо позже.

Спустя непродолжительный период, Юлия Волкова перенесла три операции, цель которых была – восстановление голосовых связок. Первые два вмешательства Волкова осуществила в Германии, но, к сожалению, безуспешно. Юлия Волкова приняла решение сделать попытку в Корее, и эта операция стала успешной. На данный момент Юлия Волкова может не только говорить, но и петь. Сейчас Юлия Волкова не боится говорить о том, что она победила это страшное заболевание.

Симптомы рака щитовидной железы: неспецифические манифестные

Неспецифические симптомы рака щитовидной железы – это признаки, которые могут проявляться при множестве других болезней, и для диагностики их недостаточно. К таким наиболее вероятным манифестным (явным) симптомам специалисты относят:

образование на шее подвижного или соединенного с кожей уплотнения ткани (скорость его увеличения различная, в некоторых случаях достаточно быстрая);
опухание лимфатических узлов, расположенных в нижней трети шеи, а также в области гортани и трахеи;
ощущения дискомфорта и боли в шее и за ушами (возникают не всегда, а только при прорастании опухоли в соседние ткани или сдавливании нервных волокон фолликулярного эпителия железы);
повышение температуры тела при отсутствии каких-либо признаков респираторных и других воспалительных заболеваний;
появление хрипоты, кашля и затрудненного глотания, а при стридоре (сдавливании трахеи) и затрудненного дыхания при небольших физических нагрузках;
дисфонию (потерю голоса вследствие давления опухоли на гортанную ветвь блуждающего нерва);
появление сосудистой сеточки на шее при давлении новообразования на околощитовидные кровеносные сосуды.

При осмотре пациентов, обратившихся с подобными жалобами, подозрение на рак возникает у врачей незамедлительно. Хотя необходимо подчеркнуть, что образование узла в щитовидной железе лишь в одном случае из двадцати оказывается признаком онкологии.

Симптомы рака щитовидной железы: латентные

На начальных стадиях рак щитовидной железы развивается в латентной (скрытой) форме. И будет полезным иметь представление о том, какие симптомы рака щитовидной железы выявляются у больных при обследовании эндокринологами.

Симптомы папиллярного рака щитовидной железы

первоначальное узловое образование обнаруживается с одной стороны щитовидной железы, имеет округлую форму с непальпируемыми микроскопическими выступами в виде сосочков, образование может быть подвижным или неподвижным при смещении, ощущения дискомфорта или боли в большинстве случаев отсутствуют;
на УЗИ может быть выявлено прорастание опухоли в капсулу железы и в окружающие ткани;
увеличение узла происходит медленно, часто диаметр образования не превышает 10 мкм, но может достигать 40 мкм и более;
увеличение шейных лимфатических узлов со стороны новообразования, увеличенные узлы достаточно мягкие;
при опухоли в одной доле щитовидной железы часто наблюдается поражение противоположной ей доли;
в сыворотке крови повышен уровень онкомаркера — прогормона щитовидной железы тиреоглобулина;
повышено содержание РЭА (раково-эмбрионального антигена) в крови;
функциональные нарушения щитовидной железы, как правило, отсутствуют.

Для постановки точного диагноза симптомы папиллярного рака щитовидной железы не имеют абсолютного доказательного характера без иммунохимического исследования крови и проведения тонкоигольной пункционной биопсии щитовидной железы и гистологического исследования пунктата.

Симптомы фолликулярного рака щитовидной железы

щитовидная железа значительно увеличена, увеличение имеет диффузный характер;
ткани железы склеротизированы, отмечается появление в ней кальцинированных липидно-протеиновых образований (псаммозных телец);
опухолевое образование твердое (сόлидное) – округлой формы или в виде тяжей (трабекулярное);
опухоль состоит из атипичных А-клеток (фолликулярных клеток) щитовидной железы с включением тиреоидного коллоида;
в большинстве случаев опухоль инкапсулированная, то есть имеет оболочку;
наблюдается экстратиреоидная инвазия — опухолевые клетки проникают в окружающие мягкие ткани и кровеносные сосуды;
лимфоузлы в области шеи гипертрофированы;
повышен уровень тиреоглобулина и РЭА в сыворотке крови;
нарушения функций щитовидной железы проявляется в виде гипотиреоза – снижения уровня тиреоидных гормонов.

Манифестные симптомы фолликулярного рака щитовидной железы – боли в области опухоли, покашливание, осиплость голоса, слабость, гипергидроз (повышенная потливость), снижение массы тела — появляются при прогрессировании заболевания.

Симптомы медуллярного рака щитовидной железы

опухоль солитарная (одиночный узел), поражает паренхиму железы и приводит к ее фиброзу;
опухоль образована парафолликулярными С-клетками железы (вырабатывающими гормон кальцитонин);
уровень РЭА (раково-эмбрионального антигена) в сыворотке крови очень высокий;
уровень кальцитонина в крови повышен (более 100 пг/мл);
в тканях железы присутствует амилоида – гликопротеиновое соединение, синтезируемое малигнизированными клетками;
высокое содержание в крови паратиреоидного гормона околощитовидных желез (при появлении метастазов медуллярного рака).

Важнейшим диагностическим признаком медуллярного рака является повышение секреции кальцитонина. Избыток этого гормона вызывает такие симптомы медуллярного рака щитовидной железы, как снижение мышечной силы, повышение АД, диарея, чувство жара и гиперемия кожи лица.

Как отмечают онкологи-эндокринологи, данный вид рака развивается быстрее других, давая метастазы в лимфоузлы шеи, трахею и близлежащие мышечные ткани, а также в легкие, скелетные кости и печень. Причем отдаленными метастазами самой первой поражается печень.

Симптомы рецидива рака щитовидной железы

Очевидные симптомы рецидива рака щитовидной железы – при малигнизации остатков тканей после ее удаления или при поражении регионарных лимфатических узлов – обнаруживаются только в ходе регулярного обследования больных с помощью УЗИ и исследований крови.

О наличии рецидива рака щитовидной железы свидетельствуют:

обнаружение кальцитонина в крови;
повышение уровня тиреоглобулина в крови;
высокое содержание в крови эпидермального фактора роста (EGF), способствующего пролиферации клеток.

Для визуализации пораженных раком клеток любых органов после лечения папиллярной или фолликулярной карцином пациенты проходят сцинтиграфию с введением радиоактивных изотопов йода. Злокачественные клетки тканей при рецидиве рака щитовидной железы захватывают йод, что и отражается на мониторе томографа.

Как вы убедились, рак щитовидной железы имеет немало особенностей своего проявления. Именно поэтому так важно обращать внимание на малейшие изменения состояния здоровья, которые могут быть связаны с этой эндокринной железой. Ранняя диагностика любого онкологического заболевания позволяет достичь успеха в его лечении, и злокачественная опухоль щитовидки – не исключение. Главное – постараться не допустить развития патологии до стадии, когда симптомы рака щитовидной железы становятся явными.