Лечение гипотрофии у детей раннего возраста


Гипотрофия – заболевание, которое диагностируется у детей от 0 до 2 лет жизни. Также гипотрофия может быть врожденной и проявиться у ребенка в период внутриутробной жизни. Заболевание характеризуется расстройством питания, что приводит к недостатку массы тела малыша. При этом диагноз ставится лишь в том случае, если вес ребенка ниже нормального для его возраста на 10% или больше.

Причины заболевания

Мы уже выяснили, что гипотрофия у детей может быть врожденной, а также приобретенной. Какие основные причины возникновения этого заболевания?

Врожденная патология чаще всего диагностируется в случаях неправильного питания беременной женщины. Новомодные диеты, на которых сидят будущие мамы, представляют опасность для плода. Кроме того малыш может пострадать, если у беременной диагностирована плацентарная недостаточность, соматические заболевания, токсикоз.

В зоне риска находятся женщины, решившие выносить ребенка в пожилом, либо в юном возрасте, а также если отец и мать состоят в родственном браке. Часто врожденная гипотрофия сопровождает развитие детей с хромосомными мутациями, к примеру, синдромом Дауна.

Приобретенную гипотрофию могут спровоцировать несколько факторов. Рассмотрим каждый из них по отдельности:

  • Недокорм, причем он может быть как количественным, так и качественным. В первом случае ребенок недополучает нужный объем питания, во втором – его кормят малокалорийной смесью.
  • Инфекционные заболевания у детей раннего возраста, а также их последствия. Это сепсис, постоянно повторяющиеся болезни верхних дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта.
  • Пороки развития. Атрезия желчных путей, пороки сердца, почек, центральной нервной системы, другие заболевания.
  • Синдром мальабсорбции – хронического расстройства процессов переваривания пищи. Как правило, в группе риска пациенты с муковисцидозом, лактазной недостаточностью, целиакией или пищевой аллергией (рекомендуем прочитать: как лечить муковисцидоз у детей?).

Как диагностируется заболевание?

Гипотрофия у детей обычно классифицируется как слабовыраженная, умеренно тяжелая или критическая. Эти три степени гипотрофии могут быть диагностированы у новорожденных и детей постарше.

Степень 1

На первый взгляд малыш чувствует себя удовлетворительно. Если обследовать его более внимательно, можно обнаружить уменьшение эластичности кожи, низкий подкожно-жировой слой на животе. По словам родителей, аппетит у ребенка снижен, вес растет медленно. Объективно врач отмечает, что масса тела ниже нормальной на 10-20%. Может быть выявлено уменьшение уровня пищеварительных ферментов, при этом температура тела нормальная и развитие моторных функций в границах нормы (рекомендуем прочитать: норма температуры тела у новорожденного).

Степень 2

Ребенок подавлен, у него снижена активность, нарушен аппетит. Кожа бледная, сухая, неэластичная, слабый мышечный тонус. Подкожно-жировой слой заметно снижен на животе, руках и ногах, однако на лице он в норме. Температура колеблется в течение суток в пределах одного градуса, что говорит о расстройстве терморегуляции. У малыша почти не растет вес (он меньше нормы на 20-30%), может отмечаться тахикардия, приглушение сердечных тонов. Эти симптомы не единственные: ребенок начинает отставать в развитии – ему недостает сил, чтобы догнать сверстников.

Степень 3

Эта самая тяжелая степень гипотрофии, она диагностируется в случае, когда у ребенка значительно нарушено общее состояние. У малыша отсутствует подкожно-жировой слой – на животе, руках и ногах, на лице. Ребенок напоминает скелет, обтянутый кожей. Его вес не растет и даже может уменьшаться.

Настроение малыша меняется – от вялости и апатии он переходит в стадию раздражительности и плаксивости. Понижается температура тела, руки и ноги холодные (см. также: почему у грудничка могут быть холодные ручки?). Дыхание поверхностное, сердечные тоны приглушены, проявляется аритмия. Ребенок постоянно срыгивает, у него частый жидкий стул, мочеиспускание малыми порциями. Вес ниже нормального более, чем на 30%.

Стул при гипотрофии

Классификация стула при гипотрофии служит дополнительным способом диагностирования этого заболевания. Изменения носят достаточно выраженный характер, поэтому мы расскажем о них отдельно. Наиболее характерные виды стула:

  • Голодный. Очень скудный, плотный, сухой, почти бесцветный. У некоторых детей «голодный» стул становится зеленым, в нем заметны участки слизи, а запах гнилостный, неприятный. Такой стул часто бывает на фоне развития дисбактериоза.
  • Мучнистый. Этот вид стула обычно жидкий, зеленоватый, с примесями слизи. Во время копрологического исследования обнаруживается много клетчатки, крахмала, нейтрального жира, слизи и лейкоцитов.
  • Белковый. Стул плотный, сухой, крохкий. При исследовании выявляются известковые и магнезиевые соли.

Осложнения

Гипотрофия является опасным состоянием малыша. Если не лечить это заболевание, недостаток массы тела может спровоцировать развитие сопутствующих тяжелых болезней. Вторая и третья стадии нередко дают осложнения и сопровождаются:

  • воспалением легких;
  • задержкой развития, в том числе умственного;
  • воспалением толстого и тонкого кишечника;
  • рахитом;

  • анемией;
  • воспалением среднего уха;
  • развитием дисбактериоза;
  • нарушением ферментативной активности организма.

Лечение

Лечение гипотрофии можно разделить на четыре составляющие. Каждая из них важна, однако эффективность будет низкой, если не использовать ее в комплексе:

  • Первое, что необходимо сделать – выявить причину заболевания и устранить ее.
  • Следующий этап – наладить правильный уход за ребенком. Важно гулять с ним не менее трех часов в день (однако при температуре не ниже 5˚С), регулярно делать массаж, ванны с теплой водой (около 38˚С).
  • Оптимизировать питание маленького пациента. Важно, чтобы малыш получал необходимое количество белков, жиров, углеводов.
  • Если потребуется — использовать медикаментозную терапию.

Также лечение можно условно разделить на этапы. Каждый из них требует вдумчивого подхода и тщательного соблюдения советов доктора:

  • этап адаптации;
  • промежуточный период;
  • этап усиленного питания.

Уход за ребенком в период восстановления

Новорожденные дети с диагнозом «гипотрофия» должны находиться в кювезах, в которых постоянно поддерживается температура около 30˚С. Чтобы кожа не сохла, после ванны им протирают тело маслом, в которое добавляется витамин А. Детям постарше также нужно обеспечить соответствующие условия: температура воздуха в помещении должна быть около 24˚С, влажность – 60-70% (подробнее в статье: какая температура должна быть в норме у новорожденного?).

Детям с 1 и 2 степенью гипотрофии необходимо регулярно делать массаж. Все упражнения нужно выполнять, уложив ребенка на спину, затем перевернув на живот. Одним из условий проведения массажа является подготовка помещения: признанный эксперт в педиатрии доктор Комаровский отмечает, что комната должна быть проветрена, а температура воздуха около 22˚С.

Самые простые приемы массажа:

  • поглаживания рук и ног;
  • разведение рук в стороны и скрещивание их на груди;
  • массаж живота круговыми движениями;
  • сгибание и разгибание рук и ног;
  • переворачивание на живот;
  • ребенок должен рефлекторно пытаться ползти, для этого нужно подставить под его пятки ладонь и слегка надавить;
  • массаж стоп.

Есть и другие приемы массажа, которые можно применять в зависимости от состояния ребенка, а также его возраста. С осторожностью выполняют массаж тем детям, у которых диагностирована 3 степень заболевания. Основными элементами такого массажа должны быть поглаживания.

Питание

Диетотерапия – основной метод лечения гипотрофии как новорожденных, так и детей постарше. Организовывать режим питания нужно с соблюдением рекомендаций врача. Если накормить малыша сразу тем количеством еды, которое ему показано в данном возрасте – можно усугубить состояние, вызвать рвоту, расстройство пищеварения, слабость. Мы изложим основные принципы расчета числа кормлений и ежесуточного объема пищи – они неизменны для каждой стадии заболевания.

Адаптационный период

Этот период предназначен для плавного перехода от критического состояния в процесс нормализации веса и установки аппетита. Его продолжительность и принципы могут разниться и зависят от такого фактора, как степень заболевания.

При 1 степени гипотрофии адаптационный период обычно составляет 1-3 дня. В первый день ребенок может съесть 2/3 от общей нормы питания. Количество кормлений не должно превышать 6-7 раз в сутки. Независимо от возраста малыша, кормить его следует лишь маминым молоком или смесью.

Вторая степень гипотрофии подразумевает более длительный период адаптации – до семи дней. Очень важным является первый день – общее количество смеси в эти сутки должно быть в пределах ½ — 2/3 от нормы. При этом нужно применять смесь, предназначенную для детей младше пациента на 2 месяца. Весь период адаптации необходимо плавно увеличивать количество кормлений в сутки – на один-два. Так как лечение малыша со 2 степенью гипотрофии желательно проводить в условиях стационара, ребенок должен получать 5% раствор глюкозы или глюкозо-солевые препараты через желудочный зонд. В момент достижения расчетного суточного объема питания, пациент переходит к следующему этапу – промежуточному или репарационному.

Во время лечения третьей степени гипотрофии адаптационный период должен быть еще длиннее – от 10 дней до 2 недель. В первый день объем съеденной пищи должен составлять половину нормы, а количество кормлений равняться десяти. Каждый день нужно увеличивать объем питания за сутки на 100 мл. В процессе адаптационного периода необходимо постепенно переходить на 8-разовое питание. Этот этап можно считать пройденным, когда объем съеденной за сутки пищи будет равняться 1/5 массы тела ребенка.

2 и 3 этап лечебного питания

На втором (репарационном) этапе объем суточного питания окончательно приводится к необходимой норме, согласно весу и возрасту ребенка. Кроме того в рацион вводятся специальные лечебные смеси.

Третий этап подразумевает усиленное высококалорийное питание. При норме 100-120 килокалорий в сутки малыш должен получать 200. Для того чтобы добиться поставленной задачи можно использовать высокобелковые смеси, а также добавлять в рацион каши из гречки, риса и кукурузы.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение включает в себя витаминотерапию — назначаются витамины С, В12, В6, В1, А, фолиевая кислота. Для улучшения пищеварения назначаются ферменты: панкреатин, фестал, креон, мексаза (см. также: Креон: инструкция по применению для детей). Также доктор может порекомендовать гормональные и негормональные средства с анаболическим эффектом. Особо следует отметить медикаменты, содержащие L-карнитин, например, Элькар (подробнее в статье: инструкция по применению препарата Элькар для новорожденных). Данный препарат показан детям с недостатком массы тела, гипотрофией – он стимулирует аппетит, повышает общий тонус.

Если у малыша тяжелая форма гипотрофии, ему поставят капельницу с альбумином, глюкозой, особым питанием. Также таким пациентам вливают кровь, плазму, назначают гормональные препараты.

Часто это заболевание сопровождается дисбактериозом кишечника, тогда врач порекомендует специальные препараты с полезными бактериями, которые помогут наладить работу кишечника. Кроме этого требуется скорректировать функциональные нарушения нервной системы, поэтому детям назначают успокаивающие травяные сборы, валерьянку, пустырник. Травы в виде настойки дают внутрь, а также добавляют в воду для ванн.

Прогноз

Первая и вторая стадия заболевания хорошо поддается лечению, если выявлена причина, приведшая к дефициту массы тела. Правильное питание, адекватный уход за ребенком позволит уже через месяц получить первые результаты. Прогноз для детей, у которых диагностирована третья стадия гипотрофии, не столь радужный. Летальный исход наблюдается в 30-50% случаев, остальные же пациенты с третьей стадией гипотрофии вполне могут получить в анамнез достаточно серьезные заболевания.

Профилактика

Профилактика гипотрофии заключается в устранении возможных причин, которые могут привести к подобному состоянию. Беременная женщина должна правильно питаться, своевременно проходить обследования и отказаться от вредных привычек. После рождения малыша следует придерживаться стандартных рекомендаций доктора – кормить новорожденного грудью или смесью, если грудное вскармливание невозможно. Также важно ежедневно выходить с грудничком на воздух, своевременно проводить лечение возможных очагов инфекции, держать под контролем хронические заболевания.

Питание должно быть сбалансированным: с полугода в меню малыша вводится растительная пища, ближе к году – мясо, рыба, яйца. Важно соблюдать питьевой режим и следить за тем, чтобы ребенок пил не только смесь или грудное молоко, но и воду, различные чаи, компоты. Грудного ребенка нужно ежемесячно показывать педиатру и проводить контрольные взвешивания и замеры физических показателей. При первых же признаках отставания в весе или росте следует найти и устранить причину подобных отклонений. При соблюдении всех этих рекомендаций вероятность развития гипотрофии будет сведена к минимуму.

Дистрофия
(греч. dys — расстройство, trophe — питание)
развивается преимущественно у детей
раннего возраста и характеризуется
нарушением усвоения питательных веществ
тканями организма. Различают следующие
виды дистрофий: 1) дистрофия с дефицитом
массы тела (гипотрофия); 2) дистрофия с
массой тела, соответствующей росту или
некотором превышении массы над длиной
(паратрофия); 3) дистрофия с избыточной
массой тела (ожирение) (табл. 1).

Гипотрофия
(греч. hypo — под, ниже trophe — питание) —
хроническое расстройство питания с
дефицитом массы тела. Это патофизиологическая
реакция ребенка раннего возраста,
сопровождающаяся нарушением обменных
и трофических функций организма и
характеризующаяся снижением толерантности
к пище и иммунобиологической реактивности.
По данным ВОЗ недостаточное питание
(malnutricion) диагностируется у 20-30 % и более
детей раннего возраста.

Этиология: По
времени возникновения различают
врожденные (пренатальные) и приобретенные
(постнатальные) гипотрофии (табл. 1).
Причины, клиника и лечение задержки
внутриутробного развития плода
рассмотрены выше в разделе «Антенатальная
гипотрофия».

Различают 2 группы
приобретенных гипотрофии по этиологии
-экзогенные и эндогенные (табл. 1). При
тщательном сборе данных анамнеза нередко
устанавливают смешанную этиологию
гипотрофии у ребенка. При экзогенных
причинах диагностируется первичная
гипотрофия, при эндогенных — вторичная
(симптоматическая).

Экзогенные
причины гипотрофии:

1.Алиментарные
факторы —
количественный недокорм при гипогалактии
у матери или затруднениях вскармливания
со стороны матери или ребенка или
качественный недокорм (использование
несоответствующей возрасту смеси,
позднее введение прикормов).

2. Инфекционные
факторы —
внутриутробные инфекции, инфекционные
заболевания желудочно-кишечного тракта,
повторные острые респираторные вирусные
инфекции, сепсис.

3.Токсические
факторы —
использование некачественных молочных
смесей с истекшим сроком хранения,
гипервитаминозы А и Д, лекарственные
отравления.

4.Недостатки
ухода, режима, воспитания.

Эндогенные
причины гипотрофии:

1.Перинатальные
энцефалопатии различного генеза.

2.Бронхолегочная
дисплазия.

3.Врожденные пороки
развития желудочно-кишечного тракта,
сердечно­сосудистой системы, почек,
печени, головного и спинного мозга.

4.Синдром мальабсорбции
первичной (дефицит лактазы, сахарозы,
мальтазы, муковисцидоз, экссудативная
энтеропатия) или вторичный (непереносимость
белков коровьего молока, синдром
«короткой кишки» после обширных резекций
кишечника, вторичная дисахаридазная
недостаточность).

5. Наследственные
иммунодефицитные состояния.

6. Наследственные
нарушения обмена веществ.

7. Эндокринные
заболевания (гипотиреоз, адрено-генитальный
синдром).

8. Аномалии
конституции.

Патогенез:

При гипотрофии
нарушена утилизация пищевых веществ
(прежде всего белков) как в кишечнике,
так и в тканях. У всех больных повышается
экскреция азотистых продуктов с мочой
с нарушением соотношения между азотом
мочевины и общим азотом мочи. Характерно
снижение ферментативной активности
желудка, кишечника, поджелудочной железы
и уровень дефицита соответствует тяжести
гипотрофии. Поэтому пищевая нагрузка,
адекватная здоровому ребенку, у больного
с гипотрофией II-III степени может вызвать
острое расстройство пищеварения. При
гипотрофии нарушаются функции печени,
сердца, почек, легких, иммунной,
эндокринной, центральной нервной
системы.

Из нарушений обмена
веществ наиболее типичны: гипопротеинемия,
гипоальбуминемия, аминоацидурия,
склонность к гипогликемии, ацидоз,
гипокалиемия и гипокалийгистия,
гипокальциемия и гипофосфамения.

Классификация:

По степени тяжести
выделяют три степени гипотро­фии: I,
II, Ш: (табл.1). В диагнозе указывают
этиологию, время возник>но-вения,
период заболевания, сопутствующую
патологию, осложнения. Необходимо
различать первичные и вторичные
(симптоматические) гипотрофии. Первичная
гипотрофия может быть основным или
сопутствующим диагнозом и является как
правило, следствием недокорма.

Вторичная
гипотрофия
— осложнение основного заболевания.
Диагноз

гипотрофия
правомочен у детей до 2-3-х летнего
возраста.

Клиническая
картина:

Все клинические
симптомы гипотрофии детям на следующие
группы синдромов:

1. Синдром
трофических_нарушений
— истончение подкожно-жирового слоя,
дефицит массы тела и нарушение
пропорциональности телосложения
(индексы Чулицкой, Эрисмана снижены),
плоская кривая нарастания веса,
трофические изменения кожи, истончение
мышц, снижение тургора тканей, признаки
полигиповитаминоза.

2. Синдром
пониженной пищевой толерантности
— снижение аппетита вплоть до анорексии,
развитие диспепсических расстройств
(срыгивание. рвота, неустойчивый стул),
снижение секреторных и ферментативных
функций желудочно-кишечного тракта.

3. Синдром
дисфункции ЦНС
— нарушение эмоционального тонуса и
поведения; малая активность, преобладание
отрицательных эмоций, нарушение сна и
терморегуляции, задержка темпов
психомоторного развития, мышечная
гипо-, дистония.

4. Синдром снижения
иммунобиологической реактивности
— склонность к частым инфекциям —
воспалительным заболеваниям, стертому
и атипичному их течению, развитие
токсико-септических состояний,
дисбиоценозов, вторичных иммунодефицитных
состояний, снижение показателей
неспецифической резистентности.

Гипотрофия I
степени
характеризуется истончением
подкожно-жирового слоя на всех участках
тела и прежде всего на животе. Индекс
упитанности Чулицкой снижается до
10-15. Тургор тканей и тонус мышц снижены,
жировая складка дряблая. Характерна
бледность костных покровов и слизистых
оболочек, снижение упругости и эластичности
кожи. Рост ребенка не отстает от нормы.
Дефицит массы тела составляет 10-20 %.
Кривая нарастания массы тела уплощена.
Самочувствие ребенка не нарушено.
Психомоторное развитие соответствует
возрасту. Ребенок беспокоен, плохо спит.
Иммунологическая реактивность не
нарушена.

Гипотрофия II
степени.
Подкожно-жировой слой отсутствует на
животе, груди, резко истончен на
конечностях, сохранен на лице. Выраженная
бледность, сухость, снижение эластичности
кожных покровов. Индекс упитанности
Чулицкой равен 0-10. Снижены тургор тканей
(на внутренней поверхности бедер кожная
складка свисает) и мышечный тонус.
Активный рахит у детей проявляется
мышечной гипотонией, симптомами
остеопороза, остеомаляции и гипоплазии.
Дефицит массы тела составляет 20-30 % (по
отношению к росту), имеется отставание
в росте. Кривая нарастания массы тела
плоская. Аппетит снижен. Толерантность
к пище понижена. Нередко наблюдаются
срыгивания и рвота. Характерны слабость
и раздражительность, ребенок безразличен
к окружающему. Сон беспокойный. Ребенок
утрачивает уже приобретенные двигательные
умения и навыки. Терморегуляция нарушена,
и ребенок быстро охлаждается или
перегревается.

У большинства
детей развиваются различные заболевания
(отит, пневмония, пиелонефрит), протекающие
малосимптомно и длительно.

Стул неустойчивый
(чаще разжиженный, непереваренный, реже
запоры). Значительно снижена кислотность
желудочного сока, секреция и активность
ферментов желудка, поджелудочной железы
и кишечника. Развивается субкомпенсированный
дисбактериоз кишечника.

Гипотрофия III
степени
(маразм, атрофия). Первичная гипотрофия
III степени характеризуется крайней
степенью истощения: внешний ребенка
напоминает скелет, обтянутый кожей.
Подкожно-жировой слой отсутствует.
Кожные покровы бледно-серые, сухие.
Конечности холодные. Кожные складка не
расправляется, так как отсутствует
эластичность кожи. Характерны молочница,
стоматит. Лоб покрыт морщинками,
подбородок заострен, щеки западают.
Живот растянут, вздут или контурируются
петли кишечника. Стул неустойчивый.

Температура тела
чаще понижена. Больной быстро охлаждается
при осмотре, легко перегревается. На
фоне резкого снижения иммунологической
реактивности часто обнаруживаются
различные

очаги инфекции,
протекающие малосимптомно. Значительно
уменьшена масса мышц. Кривая нарастания
массы тела отрицательная. Дефицит массы
тела превышает 30 %, у детей соответствующего
роста. Индекс Чулицкой отрицательный.
Ребенок резко отстает в росте. При
вторичных гипотрофиях III степени
клиническая картина менее тяжелая, чем
при первичных, они легче поддаются
терапии, если выявлено основное
заболевание и есть возможность на него
активно влиять.