Гипоксия у новорожденных 1 степени

Автор статьи — Созинова А.В., практикующий акушер-гинеколог. Стаж по специальности более 12 лет.

Гипоксия новорожденных не считается отдельным заболеванием, а относится лишь к патологическим состояниям, то есть является проявлением какой-либо врожденной/приобретенной патологии или неблагоприятного течения беременности и родов.

Гипоксия обязательно сопровождает респираторный дистресс-синдром, который часто развивается у недоношенных детей. Причем, чем меньше срок гестации, тем тяжелее проявляется данный синдром.

Итак, гипоксией новорожденного называется кислородное голодание головного мозга, что приводит к его дисфункции, а также другим системным нарушениям. Гипоксия головного мозга представляет огромную опасность для новорожденного и может привести к его инвалидизации и даже гибели.

Причины

Факторы, которые провоцируют развитие гипоксии новорожденного, весьма многочисленны. Условно их можно разделить на 4 большие группы:

Антенатальные причины (действующие во время беременности)

К ним относятся:

тяжелые соматические болезни матери (сердечно-сосудистая, дыхательная, эндокринная патология),
хроническая интоксикация беременной (курение, прием алкоголя, употребление наркотиков, профессиональные вредности, нарушенная экология).

Также в этот список входят:

недоношенная и переношенная беременность,
гестозы,
сильные ярко выраженные анемии,
кровотечения во время беременности (предлежание, отслойка плаценты),
внутриутробное инфицирование плода хроническими материнскими инфекциями и перенесенная во время беременности острая инфекция,
многоводие и маловодие,
многоплодная беременность.

Кроме того, виной гипоксии могут быть:

резус-конфликтная беременность и антифосфолипидный синдром,
перманентная угроза прерывания беременности и развитие фетоплацентарной недостаточности,
постоянные стрессы, неблагоприятные условия проживания, неполноценное питание.

Интранатальные причины (осложненное течение родов)

В данную группу входят:

затяжные или наоборот, стремительные роды,
родовая травма плода (повреждение головного или спинного мозга),
родостимуляция окситоцином,
оперативное родоразрешение (наложение акушерских щипцов, кесарево сечение).

Также в данную группу входят:

падение кровяного давления в родах,
преэклампсия и эклампсия в родах,
отслойка плаценты в родах,
гипоксия женщины во время общего наркоза,
разрывы матки,
аномалии родовой деятельности (дискоординация родовых сил).

Патология со стороны пуповины

истинные узлы и их затягивание пуповины,
разрыв пуповинных сосудов,
обвитие пуповины,
сжатие пуповины.

Плодовые причины (со стороны плода).

К данным причинам относятся:

гемолитическая болезнь плода и новорожденного (анемия вследствие гемолиза эритроцитов),
пороки развития плода (аномалии сердечно-сосудистой и легочной систем),
инфекционные внутриутробные заболевания,
кровоизлияния в головной мозг, надпочечники.

Асфиксия новорожденного

Асфиксия, переходящая впоследствии в гипоксию новорожденного развивается в результате закупорки дыхательных путей (заглатывание ребенком околоплодных вод и мекония, закупорка слизью, тугое обвитие пуповины, длительное и проблематичное рождение головки и другие).

Признаки гипоксии. Шкала Апгар

Оценка состояния ребенка проводится сразу после рождения, на первой минуте и спустя 5 минут. С этой целью используют шкалу, разработанную Виржинией Апгар, учитывая и суммируя следующие показатели, каждый из которых оценивается от 0 до 2 баллов:

окраска кожи;
частота дыхания;
рефлекторная активность;
частота сердечных сокращений;
тонус мышц.

По полученной сумме баллов определяется отсутствие или наличие гипоксии и ее степень:

норма – количество баллов 8-10;
легкая гипоксия – 6-7 баллов;
среднетяжелая гипоксия – 4-5 баллов;
тяжелая гипоксия – 0-3 балла.

Гипоксия легкой степени определяется практически у всех новорожденных на первой минуте жизни и исчезает в течение 5 минут самостоятельно.

Среднетяжелая гипоксия новорожденного требует определенного лечения, состояние ребенка приходит в норму через несколько дней. При тяжелой гипоксии или асфиксии проводятся немедленные реанимационные мероприятия, назначается комплексное лечение и наблюдение за ребенком в дальнейшем.

Клиника гипоксии новорожденного, как правило, ярковыражена и диагноз устанавливается сразу после появления ребенка на свет. К признакам данного состояния относятся тахикардия, с постепенной заменой на брадикардию (менее 100 ударов в минуту), нарушение ритма сокращений сердца, аускультация шумов в сердце, бледность кожи и синюшность носогубного треугольника и конечностей.

Отмечается нерегулярное дыхание или его отсутствие, двигательная активность снижена или отсутствует (ребенок вялый или не шевелится), присутствие в околоплодных водах мекония (зеленые воды). Увеличиваются показатели свертываемости крови, что ведет к тромбообразованию в сосудах и кровоизлиянию в ткани.

В дальнейшем, если гипоксия была пропущена на первых минутах жизни ребенка, присоединяются следующие признаки:

постоянная сонливость;
беспокойный сон, вздрагивания;
мраморный оттенок кожи конечностей;
ребенок быстро замерзает (при купании, переодевании);
беспокойное, капризное поведение, беспричинный плач;
дрожание мышц лица во время плача или в покое.

Гипоксическая энцефалопатия

Гипоксия новорожденного ведет к развитию гипоксической энцефалопатии (поражение головного мозга), которая подразделяется на степени тяжести:

легкая – сонливость или возбуждение новорожденного, исчезающие через 5-7 суток;

среднетяжелая – кроме сонливости и/или возбуждения наблюдается плач без причины, судороги, неприятие ношения на руках, быстрое замерзание;

тяжелая – сильная сонливость и заторможенность, развитие психомоторного возбуждения или коматозного состояния с непрекращающимися судорогами.

Лечебная тактика гипоксии

При возникновении гипоксии плода в потужном периоде или во время схваток (урежение сердцебиения) принимают решение о скорейшем завершении родов: проведение кесарева сечения или наложение акушерских щипцов (в случае родостимуляции окситоцином введение препарата прекращают). После рождения ребенка приступают к немедленному оказанию медицинской помощи:

освобождение дыхательных путей от слизи, мекония и вод (отсасывание специальным аспиратором);
подача смеси кислорода с воздухом или чистого увлажненного кислорода через маску, носовой катетер или аппарата искусственной вентиляции легких (в случае тяжелой гипоксии новорожденного помещают в кувез, интубируют и начинают ИВЛ);
обогрев ребенка лучистым теплом (на специальном пеленальном столике), а при тяжелой гипоксии помещение малыша в инкубатор;
введение препаратов, стимулирующих кровообращение и повышающих кровяное давление (камфара, дофамин) и средств, возбуждающих дыхательный центр (этимизол);
внутривенные инфузии физ. раствора, гидрокарбоната натрия (нейтрализация углекислоты в крови), глюкозы для восстановления сниженного объема сосудистого русла;
переливание препаратов крови при необходимости (гемолитическая болезнь новорожденного);
назначение антибиотиков для профилактики легочных инфекций в случае тяжелой гипоксии или внутриутробном инфицировании плода, а также при респираторном дистресс-синдроме при преждевременных родах;
назначение противосудорожных препаратов (фенобарбитал, феназепам);
для снижения внутричерепного давления показано введение диакарба, верошпирона (мочегонные с эффектом понижения продукции ликвора).

Реабилитация после выписки

Дальнейшее лечение после выписки из роддома (удовлетворительное состояние ребенка) проводится участковым неонатологом, который назначает массаж, лечебную гимнастику, режим кормления и объясняет женщине правила ухода за ребенком, испытавшим гипоксию после рождения.

Из лекарственных препаратов назначаются средства, улучшающие кровообращение и питание головного мозга (винпоцетин, пирацетам, церебролизин), препараты, снижающие внутричерепное давление (диакарб, аспаркам, калийсодержащие средства), противосудорожные лекарства по показаниям.

Ребенок находится на диспансерном учете у педиатра и регулярно должен осматриваться неврологом.

Последствия и прогноз

Гипоксия легкой и средней степени тяжести при своевременном и качественном лечении не приводит к серьезным последствиям, но тяжелая гипоксия опасна развитием следующих состояний:

тревожность, беспокойство ребенка и лабильность психики;
отставание в физическом и психическом развитии, головные боли и развитие нейроциркуляторной дистонии;
повышенное внутричерепное давление;
развитие эпилептического синдрома и гидроцефалии;
образование кист головного мозга;
поражение черепно-мозговых нервов и исчезновение их функций.

К редким последствиям тяжелой гипоксии новорожденного относятся инвалидизация ребенка или летальный исход.

Прогноз зависит от степени гипоксии. При легкой и среднетяжелой гипоксии и адекватной терапии прогноз благоприятный, при тяжелой гипоксии мозга прогноз сомнительный.

Гипоксия у новорожденных — это патологическое состояние, которое вызвано дефицитом кислорода в тканях организма. Кислородное голодание может развиться во время вынашивания, при родах или в постнатальном периоде. Последствия гипоксии могут привести к развитию церебральных (неврологических) нарушений, задержке развития органов и систем или смерти ребенка.

Почему это происходит

У новорожденных кислородное голодание может иметь антенатальный (дородовой) или постнатальный характер. Причиной гипоксии у плода могут стать следующие явления:

инфекционные заболевания, которые перенесла беременная женщина в 1 триместре;
внутриутробные инфекции (токсоплазмоз, хламидиоз, сифилис и др.);
угрожающий выкидыш;
вынашивание нескольких плодов (многоплодная беременность);
патологии формирования плаценты, нарушение тока крови между материнским организмом и плодом (например, при компрессии петли пуповины);
отягощенный анамнез беременности (перенашивание, гестоз, многоводие или маловодие и др.);
закупорка дыхательных путей плода околоплодными водами или слизистыми массами;
пороки развития ребенка (незрелость или патологии тканей легких, метаболические нарушения и др.);
заболевания эндокринной системы (тиреотоксикоз, сахарный диабет), почек, бронхов и легких (астма, хронический бронхит) и сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, пороки сердца) у будущей матери;
резус-конфликт (фактором риска является и конфликт по группе крови);
курение, употребление спиртных напитков и наркотических веществ, лечение седативными средствами во время беременности.

Наиболее часто гипоксия у новорожденного развивается во время родов. К распространенным причинам ее возникновения относятся:

преждевременные, стремительные или затяжные роды;
длительный безводный период после преждевременного отхождения плодных вод (амниотической жидкости);
обвитие пуповиной;
естественные роды при наличии нескольких плодов;
слабая родовая деятельность;
эклампсия.

Дополнительным фактором риска возникновения гипоксии у детей является низкая масса плода.

Послеродовая кислородная недостаточность (асфиксия) может развиться вследствие неправильного ухода за новорожденным, неполного расправления легких и последующей пневмопатии, а также врожденных пороков и инфекций, которые привели к нарушению мозгового кровообращения, угнетению функции дыхательного центра и другим расстройствам дыхания.

В зависимости от этиологии возникновения эту патологию классифицируют на следующие виды:

Дыхательная. При этом типе асфиксии дефицит кислорода в организме ребенка связан с бронхоспазмом, неполным расправлением или отеком легких либо аспирацией дыхательных путей амниотической жидкостью или слизью.
Гематологическая. Кислородная недостаточность гематологического генеза обусловлена сильной анемией, которая может быть вызвана патологиями костного мозга грудничка, наличием антирезусных антител, разрушающих эритроциты ребенка, и другими факторами.
Тканевая. Этот вид гипоксии развивается вследствие нарушения процесса усвоения кислорода органами и системами новорожденного.
Циркуляционная. В этом случае нехватка оксигена обусловлена нарушениями сердечной функции (например, врожденными пороками сердца и клапанной системы) или патологиями развития кровеносных сосудов.
Комбинированная. При комбинированной асфиксии наблюдается комплексное воздействие нескольких этиологических факторов.

Степени по шкале Апгар

Состояние новорожденных детей оценивается по шкале Апгар — методу оценки, предложенному американским анестезиологом. Критериями оценивания служат частота и характер сердцебиения, оттенок кожи, тонус мускулов (движения ребенка), рефлекторная возбудимость, частота и самостоятельность дыхания. Для наиболее точного определения состояния новорожденного врач ставит 2 оценки по Апгар: сразу и через 5 минут после рождения.

Гипоксия у ребенка провоцирует острые нарушения сердечной функции, снижение мышечного тонуса, угнетение дыхания и реакции, поэтому считается одним из определяющих факторов оценки по Апгар.

Выделяют несколько степеней кислородной недостаточности по тяжести проявлений:

Легкая. При патологии легкой степени тяжести дыхание новорожденного слегка ослабленное, но самостоятельное. Первый вдох происходит в течение первой минуты жизни. Рефлективная реакция в норме или незначительно замедлена. Мышечный тонус снижен, наблюдается посинение кожи (цианоз) в области носогубного треугольника. Оценка ребенка колеблется в промежутке 6-7 баллов (в редких случаях — до 8).
Средней тяжести. При этой степени гипоксии новорожденный делает самостоятельные вдохи, но характер дыхания нерегулярный, ослабленный. Угнетение дыхательной функции обуславливает слабый крик. У ребенка учащен или снижен тонус мускулов и реакция на раздражитель. Кожа лица и дистальных отделов конечностей (стоп, кистей) имеет синеватый оттенок. Оценка состояния по Апгар не превышает 4-5 баллов.
Тяжелая. При тяжелой гипоксии дыхание сильно ослаблено, нерегулярно или отсутствует полностью. Ребенок не кричит, не двигается и не реагирует на раздражители. Частота ударов сердца аномально низкая, в наиболее тяжелых случаях пульс отсутствует. Брадикардия и спазм кровеносных сосудов обуславливают нарушения гемодинамики, который проявляется бледностью и цианозом кожи новорожденного. При тяжелом кислородном дефиците состояние ребенка оценивается в 1-3 балла.

Подвидом тяжелой асфиксии является клиническая смерть, которая соответствует показателю в 0 баллов по Апгар.

В зависимости от длительности течения выделяют острую, подострую и хроническую гипоксию. Острая патология может быть связана с ранней отслойкой плаценты, нарушением целостности матки или патологическими родами (длительная нахождение ребенка в родовых путях, стремительные роды, выпадение или компрессия пуповины и др.). Нарушения дыхательной и сердечной деятельности плода нарастают стремительно. Оценка состояния новорожденного по Апгар невысока, у него наблюдается кислородная недостаточность средней или тяжелой степени.

Подострая гипоксия развивается за 1-2 суток до начала родов. Наиболее часто она связана с патологиями беременности и нарушениями нормального течения родов. При своевременном оказании помощи дефицит кислорода не будет иметь тяжелых последствий для ребенка, а количество баллов Апгар составит 5-6 баллов и выше.

Недостаточность хронического характера развивается постепенно (до нескольких месяцев). Этиологическими факторами патологии являются гестоз, внутриутробное заражение плода, резус-конфликт, эндокринные и инфекционные заболевания у матери, пороки сердца, обменные нарушения и др.

Дефицит кислорода при хроническом течении болезни умеренный, однако при истощении компенсаторных возможностей организма ребенка могут наблюдаться те же нарушения, что и при острой гипоксии.

Симптомы и признаки

Симптоматика и интенсивность проявлений недостатка кислорода зависит от степени его тяжести и длительности течения. Признаками гипоксии у новорожденного являются:

выделение мекония до рождения или во время родов (при средней и тяжелой степени тяжести патологии);
ослабленное и нерегулярное дыхание, аномальность или отсутствие крика;
цианоз;
отсутствие пульсации пуповины (при тяжелой асфиксии);
слабая реакция на раздражители (во время проверки пяточного рефлекса, аспирации слизи из дыхательных путей и др.).

До рождения патология проявляется следующими симптомами:

тахикардия, а при тяжелом недостатке кислорода — замедление пульса и приглушение сердечных тонов;
загрязнением амниотической жидкости содержимым кишечника плода;
отек и ишемия внутренних органов;
повышение или снижение двигательной активности плода (в зависимости от степени тяжести).

Недостаток кислорода вынуждает плод реагировать и активнее толкаться в плаценту, стремясь получить большее количество необходимого вещества. Длительное кислородное голодание мозга приводит к угнетению функций жизненно важных систем организма, снижению частоты и интенсивности толчков плода.

О послеродовом дефиците и последствиях гипоксии на более ранних этапах развития могут свидетельствовать следующие явления:

тремор конечностей, дрожание подбородка во время плача;
беспокойство при смене положения тела и во время сна;
частый плач, вскрикивания во время сна, короткий сон;
сохранение беспокойного поведения во время кормления;
частое срыгивание;
нистагм.

Эти симптомы не всегда свидетельствуют о недостатке кислорода, однако требуют осмотра педиатра и дополнительных методов диагностики.

Диагностические мероприятия

Признаки гипоксии у детей обнаруживаются в первые минуты после рождения. Результаты внешнего осмотра и оценка тяжести состояния ребенка дополняются следующими исследованиями:

Анализ на pH крови. При недостатке кислорода в организме новорожденного наблюдается ацидоз (сдвиг кислотно-щелочного баланса крови в кислую сторону). При легкой и средней степени асфиксии pH пуповинной крови достигает 7,11-7,19 (норма составляет 7,22-7,36), а дефицит буферных оснований (отклонение от нормальной концентрации ощелачивающих веществ) — 13-18 ммоль/л. При тяжелом кислородном недостатке pH крови составляет менее 7,1, а недостаток оснований — более 19 ммоль/л.
Неврологическое обследование новорожденного. Во время осмотра оцениваются рефлексы, спонтанные движения и поведение ребенка, его поза, положение и уровень физического развития. При кислородном голодании у ребенка отмечается повышенная нервно-рефлекторная возбудимость, но симптомы очагового поражения мозга отсутствуют. При тяжелой гипоксии функции центральной нервной системы угнетаются.
УЗИ головного мозга. Ультразвуковая диагностика позволяет дифференцировать гипоксические нарушения и травматические поражения мозга, которые возникли вследствие родовой травмы (субарахноидальные, внутрижелудочковые гематомы и др.).

Подозрение на внутриутробную гипоксию плода может возникнуть при резком изменении двигательной активности (учащении шевелений или снижении их частоты после периода повышенной активности).

Для диагностики дородовой кислородной недостаточности проводятся следующие исследования:

Аускультация сердцебиения плода. Прослушивание сердцебиения с помощью стетоскопа позволяет оценить частоту и ритм сердечных ударов, определить звучность тонов и выявить наличие шумов. Недостаток кислорода проявляется тахикардией (учащением пульса) и снижением выраженности тонов сердца.
Кардиотокография. КТГ проводится для определения частоты сердечных сокращений плода в динамике. Оценка состояния плода с помощью токографии наиболее часто совпадает с данными шкалы Апгар, поэтому КТГ применяется для отслеживания гипоксии и расчета оптимального времени для родоразрешения. Признаками гипоксии являются общий балл по кардиотокографии менее 8, показатель состояния плода более 1 и снижение частоты пульса (менее 110 уд/мин в состоянии покоя, менее 130 уд/мин — во время двигательной активности).
УЗИ плода с доплерографией. УЗИ позволяет установить гипотрофию плода, которая характерна для длительного кислородного голодания, а также многоводие и маловодие. При доплерографии определяется интенсивность и характер кровотока в плаценте, пуповине и маточных артериях. Выявленная задержка роста и ухудшение его кровоснабжения являются диагностическими признаками гипоксии.
Амниоскопия и проба амниотической жидкости. Амниоскопия предполагает осмотр нижней части плодного пузыря для определения предлежащей части плода и аномального количества плодных вод. Амниоцентез (забор пробы) через канал маточной шейки позволяет определить цвет и прозрачность плодных вод, наличие и характер включений, кислотность и другие показатели. Наличие примеси мекония и зеленый оттенок амниотической жидкости свидетельствует о гипоксии у ребенка.
Кордоцентез с определением pH пуповинной крови. Кордоцентез позволяет установить состав и кислотно-щелочной баланс крови, взятой из пуповины. Исследование проводится через брюшную стенку под контролем аппарата УЗИ.

Как лечить

Лечение гипоксии у новорожденных предполагает восстановление дыхания и нормального кровообращения. Выбор терапии зависит от цвета амниотической жидкости и тяжести состояния ребенка при рождении.

Первичная реанимация при гипоксии у грудничков проводится в несколько этапов:

Аспирация дыхательных путей ребенка.
Активизация или стимуляция дыхания.
Восстановление нормальной гемодинамики и поддержка кровообращения.

Для компенсации кислородного голодания у новорожденного могут быть использованы кислородосодержащие смеси (в кислородной палатке и маске, кувезе, при ИВЛ).

Для лечения последствий гипоксии мозга применяются медикаментозные средства.

Восстановление нормального дыхания

Восстановление нормального дыхания при кислородном голодании проводится по следующему алгоритму:

Отсосать амниотическую жидкость из носоглотки и рта новорожденного, не затрагивая заднюю стенку глотки.
Согреть ребенка.
Промокнуть кожу новорожденного пеленкой и уложить на спину, слегка запрокинув его голову с помощью валика, помещенного под плечи. При наличии мекония в дыхательных путях уложить ребенка на спину, не обсушивая.
При отсутствии самостоятельного спонтанного вдоха стимулировать ребенка (хлопнуть по подошве или пятке, растереть кожу вдоль позвоночника). При наличии мекония в плодных водах вместо этого следует интубировать грудничка и очистить верхние дыхательные пути.

При наличии гипоксии у новорожденного в лечении запрещено применять следующие меры:

хлопать ладонью по ягодицам и корпусу;
обливать ребенка или брызгать на него водой вне зависимости от ее температуры;
подавать струю кислородной смеси в лицо новорожденного;
сжимать грудную клетку (вне проведения закрытого массажа сердца).

Ребенку с тяжелой степенью дефицита кислорода может потребоваться закрытый массаж сердца и подключение к ИВЛ. Массаж проводится при частоте пульса 60-80 уд/мин.

Употребление препаратов

Терапия зависит от степени тяжести гипоксии, доношенности ребенка и других факторов. При асфиксии легкой или средней тяжести применяются следующие препараты:

20% раствор Глюкозы и Кокарбоксилаза;
4,2% раствор Гидрокарбоната натрия.

При тяжелой кислородной недостаточности назначаются такие лекарства, как:

растворы Глюкозы, Кокарбоксилазы и Натрия гидрокарбоната;
заменители крови для инфузионной терапии (физиологический раствор, раствор Рингера, Реополиглюкин);
Адреналин;
Преднизолон, Гидрокортизон;
Кальция Глюконат;
Налорфин;
Допамин и др.

Лечить гипоксию после первичной стабилизации состояния ребенка необходимо инъекциями витаминов группы В, витаминами Р и Е, глутаминовой кислоты и других препаратов.

Согревание ребенка

Чтобы не усугубить гипоксию, необходимо обеспечить оптимальную температуру и оксигенацию окружающей среды. Организм ребенка плохо справляется с теплорегуляцией, а охлаждение тела может привести к спазму дыхательной системы. Сразу после очищения дыхательных путей младенца помещают под источник инфракрасных лучей.

Детей с легкой степенью кислородного дефицита оставляют с матерью или кладут в кислородную палатку. Грудничков с гипоксией тяжелой и средней степени тяжести переводят в кувез или подключают к ИВЛ (при отсутствии положительной динамики после закрытого массажа сердца).

Кислородная маска

После выполнения первичных реанимационных мероприятий оценивается частота пульса, интенсивность дыхания и цвет кожи новорожденного.

При отсутствии или слабости дыхания проводится вентиляция легких с помощью кислородной маски и мешка Амбу. Если искусственная вентиляция продолжается более 2 минут, в желудок вводят детский зонд, который предотвращает заброс желудочного содержимого в пищевод.

При недостаточной эффективности масочной вентиляции у ребенка в лечение включают трахеальную интубацию. Дальнейшую ИВЛ проводят через эндотрахеальную трубку.

Чем опасна

При развитии гипоксии головного мозга у новорожденных последствия зависят не только от степени тяжести дефицита, но и длительности его проявления и правильного проведения реанимационных мероприятий.

Центральная нервная система наиболее чувствительна к недостатку кислорода, поэтому его последствия для ребенка отражаются прежде всего на мозговых функциях. Патология легкой степени может быть полностью скомпенсирована в послеродовом периоде и не вызвать клинически существенных повреждений тканей мозга.

Последствия кислородного голодания средней и тяжелой степени могут выражаться в ишемии внутренних органов и участков ЦНС. У малыша могут наблюдаться неврологические и соматические расстройства, задержки психического развития и нарушения возбудимости.

К последствиям гипоксии у новорожденных относятся также следующие патологии:

перинатальная энцефалопатия;
гипоталамические патологии;
нарушения двигательных функций;
летальный исход.

При ослаблении симптомов гипоксии у новорожденного в первые минуты жизни (повышении оценки по Апгар) вероятность тяжелых осложнений ниже, чем при сохранении или ухудшении первичной оценки.