Диагностика гб


Гипертоническая болезнь – хроническое заболевание сердечно-сосудистой системы, основное проявление которого – повышение артериального давления, не связанное с какой-либо патологией внутренних органов.

Признаки

Артериальная гипертензия (АГ) – синдром стойкого повышения АД. Она бывает первичной, или эссенциальной (ГБ) и вторичной (симптоматической). Первичная АГ – самостоятельная патология, вторичная – следствие другого заболевания.

Часто гипертоническая болезнь протекает бессимптомно и выявляется случайно во время очередного медосмотра. Но все-таки, в большинстве случаев подъем давления сопровождается головными болями, тяжестью в затылочной и височной области, головокружением, шумом в ушах, мельканием «мушек», «пеленой» перед глазами, болями и тяжестью в области сердца и за грудиной, учащенным сердцебиением, перебоями и одышкой при ходьбе, носовыми кровотечениями. О повышении АД также может свидетельствовать быстрая утомляемость, снижение работоспособности, ослабление памяти, раздражительность и нарушения сна.

При появлении этих симптомов необходимо срочно измерить АД. Если оно повышено – следует незамедлительно обратиться к участковому терапевту или кардиологу. Чем раньше будет поставлен диагноз, и чем раньше начнется лечение, тем благоприятнее прогноз заболевания.

Зачастую артериальная гипертензия протекает бессимптомно и проявляется либо гипертоническим кризом, либо на стадии осложнений. Поэтому за давлением необходимо следить всем. Людям, склонным к его повышению, подверженным факторам риска развития гипертонической болезни и испытывающим ее симптомы, стоит быть особенно внимательными и время от времени измерять АД. Остальным же вполне достаточно ежегодного контроля в период диспансеризации.

Описание

ГБ – одно из самых распространенных заболеваний. Полностью вылечить ее сложно, но иногда это возможно на ранних стадиях. Своевременное обращение к врачу и правильный подбор терапии поможет значительно замедлить течение болезни и развитие осложнений. Именно осложнениями ГБ и опасна. Она поражает органы-мишени: сердце, почки, головной мозг, глаза и нередко приводит к хронической почечной недостаточности, снижению и потере зрения, ишемической болезни сердца, в т.ч. и к инфаркту миокарда, ишемическому и геморрагическому инсульту.

Как правило, ГБ прогрессирует медленно, хорошо поддается лечению, изменения в органах-мишенях развиваются постепенно, а осложнения появляются не сразу. Но встречается и быстрое или злокачественное течение заболевания. Оно характеризуется высокими цифрами артериального давления, устойчивостью к терапии, достаточно скорым поражением органов-мишеней и возникновением осложнений. Прогноз злокачественной артериальной гипертонии очень серьезен.

В зависимости от поражения органов-мишеней различают три стадии гипертонической болезни.

На первой стадии симптомы отсутствуют.

На второй – выявляется, по крайней мере, один из них:

  • в сердце: гипертрофия левого желудочка;
  • повышенное содержание белка в моче (микроальбуминурия, протеинурия) и/или повышенный уровень креатинина в крови (креатининемия);
  • изменения в сосудах сердца: ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки в аорте, коронарных артериях;
  • сужение сосудов сетчатки глаза;
  • в почках: снижение кровотока и скорости клубочковой фильтрации.

На третьей стадии поражение органов-мишеней приобретает выраженные клинические проявления.

  1. Для головного мозга – ишемический и геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака (острое нарушение мозгового кровообращения), гипертоническая энцефалопатия (медленно прогрессирующее поражение головного мозга, возникающее из-за нарушения мозгового кровообращения, вызванного длительной артериальной гипертензией).
  2. Для сердца – инфаркт миокарда, стенокардия, застойная сердечная недостаточность.
  3. Для почек – почечная недостаточность.
  4. Для сетчатки глаз – геморрагии (истечение крови из сосудов из-за нарушения проницаемости их стенок) или экссудаты (серозная, гнойная, фибринозная или кровянистая жидкость, просачивающаяся из мелких кровеносных сосудов в ткани или полости тела при воспалении), отек соска зрительного нерва (отек находящегося на глазном дне начала зрительного нерва, возникающий из-за повышения внутричерепного давления).

Степень артериальной гипертонии зависит от уровня артериального давления.

Категория артериального давления (АД)

Систолическое АД (мм рт.ст.)

 Диастолическое АД (мм рт.ст.)
Артериальная гипертония I степени (мягкая) 140-159 90-99
Артериальная гипертония II степени (умеренная) 160-179

100-109
Артериальная гипертония III степени (тяжелая) Более 180 Более 110

Факторы риска развития и прогрессирования гипертонической болезни

Наследственность. Вероятность развития ГБ очень высока, если ей страдает кто-то из ближайших родственников (мать, отец, братья, сестры).

Пол. Мужчины подвержены ГБ больше, чем женщины.

Возраст. Повышение АД чаще всего отмечается после 35 лет. И чем старше становится человек, тем больше возрастает риск возникновения ГБ.

Климакс. ГБ у женщин очень часто появляется именно в период наступления менопаузы.

Стрессы и психическое перенапряжение. Особенно отрицательно сказываются частые и длительные стрессы.

Курение. Вызывает сужение сосудов, способствует подъему давления, развитию атеросклероза и крайне негативно влияет на состояние сосудистой стенки.

Сахарный диабет. Существенно увеличивает риск развития ГБ.

Атеросклероз. Это основная причина многих сосудистых патологий. Он приводит к сужению просвета сосудов и уменьшению их эластичности, результатом чего становится повышение АД. 

Избыточное потребление соли. Ежедневное употребление более 5 граммов соли в сутки способствует возникновению ГБ, особенно, при отягощенной наследственности.

Малоподвижный образ жизни. Движение и физическая нагрузка стимулируют работу сердечно-сосудистой системы и благотворно сказывается на стенке сосудов.

Ожирение. Превышение нормы веса на каждые 10 кг сопровождается повышением систолического давления на 2–3 мм. рт. ст., а диастолического – на 1–3 мм. рт. ст. Кроме того, ожирение способствует развитию атеросклероза.

Диагностика

Повышение артериального давления может быть вызвано как ГБ, так и другими заболеваниями. Поэтому диагноз первичной АГ (гипертонической болезни) ставится только после исключения вторичной (симптоматической) гипертензии. Чаще всего симптоматические АГ встречаются при паренхиматозных заболеваниях почек, реноваскулярной гипертонии, первичном альдестеронизме, синдроме Иценко-Кушинга, феохромацитоме, коарктации аорты, акромегалии, первичном гиперпаратиреозе, лекарственной гипертонии.

Для окончательной постановки диагноза и определения стадии болезни необходимо:

  1. Неоднократное повторное измерение давления. Синдром артериальной гипертензии ставится, если при двух и более повторных измерениях отмечается стойкое его повышение: систолическое АД более 140 мм рт. ст., а диастолическое – более 90 мм рт. ст. Из-за вероятности разброса значений АД, повторно необходимо его измерять через некоторое время (спустя несколько дней, недель и т.д.).
  2. Проведение исследований, позволяющих исключить вторичную АГ и определить степень поражения органов-мишеней.

К обязательным исследованиям относятся:

  • общий анализ крови и мочи;
  • содержание в плазме крови глюкозы;
  • содержание в сыворотке крови креатинина, общего холестерина, а также развернутая липидограмма;
  • определение клиренса креатинина (определяется лечащим врачом или врачом-лаборантом по данным анализов крови и мочи);
  • электрокардиография (ЭКГ).

Исследования, рекомендуемые дополнительно:

  • содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия;
  • эхокардиография (ЭхоКГ);
  • анализ мочи на микроальбуминурию;
  • исследование глазного дна;
  • УЗИ почек и надпочечников;
  • УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий;
  • рентгенография органов грудной клетки;
  • суточное мониторирование АД и самоконтроль АД;
  • определение лодыжечно-плечевого индекса;
  • определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий);
  • пероральный тест толерантности к глюкозе – при уровне глюкозы в плазме крови > 5,6 ммоль/л;
  • количественная оценка протеинурии (при положительном результате с использованием диагностических полосок).

В число углубленных исследований входят:

  • оценка состояния головного мозга, миокарда, почек, магистральных артерий;
  • исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина;
  • определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или плазме крови;
  • брюшная аортография;
  • компьютерная томография или магнитно-резонансная томография надпочечников, почек и головного мозга;
  • компьютерная томография или магнитно-резонансная ангиография.

Лечение

Поскольку ГБ – заболевание хроническое, его лечение проводится на протяжении всей жизни пациента. Главным образом, оно направлено на снижение риска развития осложнений и смерти от них.

Терапия ГБ состоит из немедикаментозного и медикаментозного лечения.

Немедикаментозное включает в себя максимальное устранение воздействия факторов риска, способствующих прогрессированию заболевания и развитию его осложнений:

  • отказ от курения;
  • снижение избыточной массы тела;
  • уменьшение потребления поваренной соли до 5 г в день;
  • уменьшение употребления алкоголя (не более 30 г чистого этанола в день для мужчин и 20 г – для женщин);
  • ограничение продуктов, содержащих большое количество легких углеводов (сладостей), животных жиров, соли. Увеличение в рационе фруктов и овощей, пищи, богатой кальцием, калием, магнием, а также рыбы и морепродуктов;
  • повышение физической активности.

Медикаментозная терапия нацелена на снижение артериального давления до нормального уровня (ниже 140/90 мм рт.ст., а у диабетиков и людей с почечными заболеваниями – ниже 130/80 мм рт.ст.) и защиту органов-мишеней, предупреждающую их дальнейшее повреждение.

Основные принципы медикаментозной терапии артериальной гипертонии.

  • Препараты принимают длительно, строго соблюдая индивидуально подобранную врачом схему.
  • Для достижения хорошего терапевтического эффекта лечение начинают с минимальных доз (учитывая противопоказания), постепенно их увеличивая.
  • Выбор обоснован; гипотензивный препарат должен обеспечивать стабильный эффект лекарственное средство должно хорошо переноситься пациентом  и обеспечивать стабильный эффект в течение суток.
  • Лучше всего применять препараты длительного действия, которые можно принимать один раз в день, для достижения 24-часового эффекта. Они оказывают более мягкое действие с усиленной защитой органов-мишеней.
  • При низкой эффективности одного лекарственного средства, есть смысл использовать сочетание препаратов.

Для лечения артериальной гипертензии рекомендованы пять классов лекарственных средств:

  • ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента;
  • блокаторы рецепторов ангиотензина;
  • антагонисты кальция (дигидропиридиновые и недигидропиридиновые);
  • b-адреноблокаторы;
  • тиазидные диуретики.

Профилактика

Профилактика гипертонической болезни заключается в сведении к минимуму влияния факторов риска и в здоровом и активном образе жизни. В первую очередь, это отказ от курения и употребления алкоголя, снижение избыточной массы тела и уменьшение потребления соли. Избегание стрессов также поможет снизить вероятность развития гипертонической болезни.

© Доктор Питер

Артериальная
гипертензия (артериальная ги­пертония)
(АГ) в России, как и во всех странах с
развитой экономикой, является одной из
актуальных меди­ко-социальных проблем.
Это обусловлено высоким риском осложнений,
широкой распространеннос­тью и
недостаточным контролем в масштабе
попу­ляции. В странах Запада АД должным
образом кон­тролируется менее чем у
30% населения, а в России у 17,5% женщин и
5,7% мужчин больных АГ. Польза от снижения
АД доказана не только в целом ряде
крупных, многоцентровых исследований,
но и ре­альным увеличением
продолжительности жизни в Западной
Европе и США.

С момента
опубликования первых российских
рекомендаций в 2019 г по профилактике,
диагности­ке и лечению АГ накопились
новые данные, которые потребовали
пересмотра рекомендаций. В связи с этим
по инициативе секции артериальной
гиперто­нии ВНОК и при поддержке
президиума ВНОК был разработан и обсужден
второй пересмотр Националь­ных
рекомендаций по профилактике, диагностике
и лечению артериальной гипертонии. В
них приня­ли участие известные
Российские специалисты. На конгрессе
кардиологов в г. Томске второй пересмотр
рекомендаций был утвержден официально.

Определение

Под термином
«артериальная гипертензия»
подразумевают синдром повышения АД при
«ги­пертонической болезни» и
«симптоматических ар­териальных
гипертензиях».

Термин «гипертоническая
болезнь» (ГБ), пред­ложенный Г.Ф.
Лангом в 2019 г, соответствует упот­ребляемому
в других странах понятию «эссенциальная
гипертензия».

Под ГБ принято
понимать хронически проте­кающее
заболевание, основным проявлением
ко­торого является АГ, не связанная
с наличием пато­логических процессов,
при которых повышение АД обусловлено
известными, в современных условиях
часто устраняемыми причинами
(«симптоматичес­кие артериальные
гипертензии»).В силу того, что
ГБ — гетерогенное заболевание, имеющее
довольно отчетливые клинико-патогенетические
варианты с существенно различающимися
на начальных эта­пах механизмами
развития, в научной литературе вместо
термина «гипертоническая болезнь»
часто используется понятие «артериальная
гипертензия».

Диагностика аг и методы обследования

Диагностика и
обследование больных АГ про­водятся
в строгой последовательности, в
соответс­твии со следующими задачами:

  • определение
    стабильности и степени повы­шения
    АД;

  • исключение
    симтоматической АГ или иденти­фикация
    ее формы;

  • оценка общего
    сердечно-сосудистого риска:

выявление других
факторов риска сердечно-сосудистых
заболеваний и клинических состояний,
которые могут повлиять на про­гноз и
эффективность лечения; определение у
больного той или иной группы риска;

  • диагностика ПОМ
    и оценка их тяжести.

Диагностика АГ и
последующее обследование включает
следующие этапы:

  • повторные измерения
    АД;

  • сбор анамнеза;

  • физикальное
    обследование;

  • лабораторно-инструментальные
    методы ис­следования: более простые
    на первом этапе и сложные — на втором
    этапе обследования.

Правила измерения
АД. Точность измерения АД и,
соответственно, гарантия диагностики
АГ, оп­ределения ее степени зависят
от соблюдения правил по измерению АД.

Для измерения АД
имеют значение следую­щие условия:

Положение больного
— сидя в удобной позе; рука на столе;
манжета накладывается на пле­чо на
уровне сердца, нижний край ее на 2 см
выше локтевого сгиба.

Обстоятельства:

  • исключается
    употребление кофе и крепкого чая в
    течение 1 часа перед исследованием;

  • не курить в течение
    30 минут до измерения АД;

  • отмена приема
    симпатомиметиков, включая назальные
    и глазные капли;

  • АД измеряется в
    покое после 5-минутного от­дыха. В
    случае, если процедуре измерения АД
    предшествовала значительная ФН или
    эмоци­ональная нагрузка, период
    отдыха следует уве­личивать до 15-30
    мин.

Оснащение:

  • размер манжеты
    должен соответствовать размеру руки:
    резиновая раздуваемая часть манжеты
    долж­на охватывать не менее 80%
    окружности руки; для взрослых лиц
    применяется манжета шириной 12-13 см и
    длиной 30-35 см (средний размер);

  • столбик ртути или
    стрелка тонометра перед на­чалом
    измерения должны находиться на нуле­вой
    отметке.

Кратность измерения:

  • для оценки уровня
    АД на каждой руке следует выполнить не
    менее двух измерений, с интерва­лом
    не менее минуты; при разнице >5 мм
    рт.ст. производят 1 дополнительное
    измерение; за ко­нечное (регистрируемое)
    значение принимается среднее из двух
    последних измерений;

  • для подтверждения
    повышенного уровня АД должно быть
    выполнено не менее двух измере­ний
    с интервалом между ними не менее недели.

Техника измерения:

  • быстро накачать
    воздух в манжету до уровня давления,
    на 20 мм рт.ст. превышающего САД (по
    исчезновению пульса);

  • АД измеряется с
    точностью до 2 мм рт.ст.;

  • снижать давление
    в манжете на 2 мм рт.ст. в секунду;

  • уровень давления,
    при котором появляется 1 тон, соответствует
    САД (1 фаза тонов Короткова);

  • уровень давления,
    при котором происходит ис­чезновение
    тонов (5 фаза тонов Короткова) — ДАД; у
    детей и при некоторых патологических
    состояниях у взрослых невозможно
    определить 5 фазу, тогда следует
    попытаться определить 4 фазу тонов
    Короткова, которая характеризуется
    значительным ослаблением тонов;

  • если тоны очень
    слабы, то следует поднять руку и выполнить
    несколько сжимающих движений кис­тью;
    затем измерение повторяют; не следует
    силь­но сдавливать артерию мембраной
    фонендоскопа;

  • при первичном
    осмотре пациента следует изме­рить
    давление на обеих руках. В дальнейшем
    из­мерения производят на той руке,
    где АД выше;

  • у больных старше
    65 лет, при наличии СД и у получающих
    антигипертензивную терапию, следует
    измерить также АД через 2 мин пребы­вания
    в положении стоя;

  • целесообразно
    измерять давление на ногах, особенно
    у больных <30 лет; измерять АД на ногах
    желательно с помощью широкой манже­ты
    (той же, что и у лиц с ожирением);
    фонен­доскоп располагается в
    подколенной ямке.

Измерение АД
на дому. Нормальные вели­чины АД,
критерии диагностики и классификации
АГ разработаны на основании уровня АД,
измерен­ного на приеме у врача.
Показатели АД, полученные в домашних
условиях, могут стать ценным дополне­нием
к контролю эффективности лечения, но
не мо­гут быть приравнены к клиническим
и предполагают использование других
нормативов. Известно, что АД = 140/90 мм
рт.ст., измеренному на приеме у врача,
нередко соответствует среднее АД 135/85
мм рт.ст. при измерении дома. Следует с
осторожностью трактовать результаты,
полученные с помощью имеющихся в
на­стоящее время автоматических и
полуавтоматических приборов для
домашнего применения, которые изме­ряют
АД на предплечье и на пальцах кисти, в
связи с неточностью получаемых значений
АД.

Самоконтроль АД
больным или его родствен­никами может
быть чрезвычайно полезным в оцен­ке
адекватности лечения АГ и является
неотъемле­мой частью образовательных
программ.

Амбулаторное
суточное мониторирование АД.Амбулаторное СМАД предоставляет важную
инфор­мацию о состоянии механизмов
сердечно-сосудистой регуляции, в
частности определить суточную
вари­абельность АД, ночные гипотензию
и гипертензию, динамику АД во времени
и равномерность антигипертензивного
эффекта препаратов. Результаты СМАД
имеют большую прогностическую ценность,
чем ра­зовые измерения.

Рекомендуемая
программа СМАД предполагает регистрацию
АД с интервалами 15 мин в дневные часы и
30 мин в ночные. Ориентировочные нормальные
значения АД днем составляют 135/85 мм
рт.ст., ночью 120/70 мм рт.ст. со степенью
снижения АД в ночные часы 10-20%. Отсутствие
ночного снижения АД или чрезмерное его
снижение должны привлечь внимание
врача, т.к. такие состояния увеличивают
риск ПОМ.

Ситуации, в которых
выполнение СМАД на­иболее целесообразно:
выраженные колебания АД во время одного
или нескольких визитов; подозрение на
«гипертонию белого халата» у больных
с низким риском ССЗ; симптомы, которые
позволяют заподозрить на­личие
гипотонических эпизодов; АГ, резистентная
к медикаментозному лечению; АГ на рабочем
месте.

Методы
обследования.

После выявле­ния
стабильной АГ следует обследовать
пациента на предмет исключения
симптоматических АГ. В дальнейшем
определяются степень АГ, группу рис­ка
и стадию заболевания.

Сбор анамнеза.

Тщательно собранный
анамнез обеспечивает получение важной
инфор­мации о сопутствующих факторов
риска (ФР), признаках поражения
органов-мишеней (ПОМ) и вторичных формах
АГ.

Рекомендации по
сбору анамнеза у больных АГ

1. Длительность
существования АГ, уровни повышения АД,
наличие гипертонических кризов;

2. Диагностика
вторичных форм АГ:

  • семейный анамнез
    почечных заболеваний (поликистоз
    почек);

  • наличие в анамнезе
    почечных заболеваний, инфекций мочевого
    пузыря, гематурии, злоупотребление
    анальге­тиками (паренхиматозные
    заболевания почек);

  • употребление
    различных лекарств или веществ: оральные
    противозачаточные средства, капли в
    нос, стероид­ные и нестероидные
    противовоспалительные средства, кокаин,
    эритропоэтин, циклоспорины;

  • пароксизмальные
    эпизоды потоотделения, головных болей,
    тревоги, сердцебиений (феохромоцитома);

  • мышечная слабость,
    парестезии, судороги (альдостеронизм);

3. Факторы риска:

  • наследственная
    отягощенность по АГ, ССЗ, дислипидемии,
    сахарному диабету;

  • наличие в анамнезе
    ССЗ, дислипидемии, сахарного диабета;

  • курение;

  • особенности
    питания;

  • ожирение;

  • физическая
    активность;

  • личностные
    особенности пациента;

4. Данные,
свидетельствующие о поражении
органов-мишеней:

  • головной мозг и
    глаза — головная боль, головокружения,
    нарушение зрения, транзиторная
    ишемическая атака, сенсорные и
    двигательные расстройства;

  • сердце —
    сердцебиение, боли в грудной клетке,
    одышка;

  • почки — жажда,
    полиурия, никтурия, гематурия;

  • периферические
    артерии — похолодание конечностей,
    перемежающаяся хромота.

5. Предшествующая
антигипертензивная терапия:
антигипертензивные препараты, их
эффективность, безопас­ность и
переносимость.

6. Оценка возможности
влияния на АГ факторов окружающей среды,
семейного положения, рабочей обстановки.

Физикальное
исследование.

Физикальное
обследование больного АГ направлено
на выявление дополнительных факторов
риска, признаков вторичного характера
АГ и органных поражений. Измеряются
рост и вес с вычислением индекса массы
тела (кг/м2). Данные физикального
об­следования, указывающие на вторичный
характер АГ и органные поражения:

Признаки вторичной
АГ:

  • симптомы болезни
    и синдрома Иценко-Кушинга;

  • нейрофиброматоз
    кожи (может указывать на феохромоцитому);

  • при пальпации
    увеличенные почки (поликистоз почек,
    объемные образования);

  • аускультация
    области живота — шумы над областью
    брюшного отдела аорты, почечных артерий
    (стеноз почечных артерий — вазоренальная
    АГ);

  • аускультация
    области сердца — грудной клетки
    (коарктация аорты, заболевания аорты);

  • ослабленный или
    запаздывающий пульс на бедренной
    артерии и сниженный уровень АД на
    бедренной артерии (коарктация аорты,
    неспецифический аортоартериит);

Признаки поражения
органов-мишений:

  • головной мозг —
    аускультация шумов над сонными артериями;
    двигательные или сенсорные расстройства;

  • сетчатка глаза —
    изменения сосудов глазного дна;

  • сердце — усиление
    верхушечного толчка, нарушения ритма
    сердца, оценка симптомов хронической
    сердечной недостаточности (хрипы в
    легких, наличие периферических отеков,
    определение размеров печени);

  • периферические
    артерии: отсутствие, ослабление или
    асимметрия пульса, похолодание
    конечностей, симптомы ишемии кожи.

Лабораторные
и инструментальные мето­ды исследования.

При обследовании
больного АГ не­обходимо идти от простых
методов к более сложным. На первом этапе
выполняют рутинные исследова­ния,
обязательные для каждого больного для
диа­гностики АГ. Если на этом этапе у
врача отсутствуют основания подозревать
вторичный характер АГ и по­лученных
данных достаточно для четкого определе­ния
группы риска пациента и, соответственно,
тактики лечения, то на этом обследование
может быть закончено. На втором этапе
рекомендуются допол­нительные
исследования для уточнения формы
вто­ричной АГ, оценки ПОМ и других ФР.
Профильные специалисты по показаниям
проводят углубленное обследование
пациента, когда требуется подтвердить
вторичный характер АГ и оценить состояние
боль­ных при осложненном течении АГ.

Лабораторные и
инструментальные методы исследования

Исследования,
рекомендуемые обязательно:

  • общий анализ крови
    и мочи;

  • содержание в
    плазме крови глюкозы (натощак);

  • содержание в
    сыворотке крови общего холестерина,
    холестерин липопротеинов высокой
    плотности, триглицериды, креатинина,
    мочевой кислоты, калия;

  • ЭКГ;

  • исследование
    глазного дна;

  • ЭхоКГ

Дополнительно
рекомендуемые исследования:

  • рентгенография
    грудной клетки;

  • УЗИ почек и
    надпочечников;

  • УЗИ брахиоцефальных
    и почечных артерий;

  • С реактивный белок
    в сыворотке крови;

  • анализ мочи на
    бактериурию, количественная оценка
    протеинурии;

  • определение
    микроальбуминурии (обязательно при
    наличии СД).

Углубленное
исследование:

  • осложненная АГ —
    оценка функционального состояния
    мозгового кровотока, миокарда, почек;

  • выявление вторичных
    форм АГ — исследование в крови
    концентрации альдостерона, кортикостероидов,
    активности ренина; определение
    катехоламинов и их метаболитов в
    суточной моче; брюшная аортография; КТ
    или МРТ надпочечников и головного
    мозга.

Исследование
состояния органов-мишеней.

Обследование с
целью оценки ПОМ чрезвычай­но важно,
т.к. оно позволяет не только определить
риск развития ССЗ, но и проследить в
динамике за состоянием больных,
проанализировать эффективность и
безопасность антигипертензивной
терапии.

Для определения
степени ПОМ выполняют до­полнительные
исследования сердца, кровеносных
сосудов, почек, головного мозга. Эти
исследования показаны в тех случаях,
когда они могут повлиять на тактику
ведения пациента и изменение уровня
риска.

Для анализа
состояния миокарда проводится Эхо КГ,
которая помогает в диагностике гипертрофии
левого желудочка. До­полнительная
информация при ЭхоКГ о толщине стенок
и размерах полостей сердца способствует
уточ­нению группы риска, определению
тактики лечения. В качестве критерия
нормальных величин индекс массы миокарда
левого желудочка принят показатель 125
г/м2 для мужчин и 110 г/м2 для женщин. ЭхоКГ
позволяет определить диастолическую
функцию, сократимость миокарда.

УЗИ незаменимо
для изучения состояния крове­носных
сосудов. При УЗИ брахиоцефальных артерий
определяются толщина комплекса
интима-медиа, наличие атеросклеротических
бляшек.

Для диагностики
патологии почек и уточнения их
функционального состояния исследуют
уровень креатинина в сыворотке крови,
экскрецию альбумина с мочой. Содержание
креатинина в сыворотке крови > 133
ммоль/л у мужчин и 124 ммоль/л у женщин, а
также снижение клиренса креатинина <
60-70 мл/мин свидетельствуют о начальных
признаках почечной не­достаточности.
Показано определение концентрации
мочевой кислоты в крови, т.к. гиперурикемия
часто наблюдается при нелеченной АГ и
может коррелиро­вать с выраженным
нефроангиосклерозом.

Для оценки состояния
головного мозга, особенно у пациентов
после перенесенного мозговой инсульт,
используются методы, позволяющие
уточнить наличие, характер и локализацию
патологических изменений. С этой це­лью
выполняют КТ или МРТ головного мозга.

Классификация
уровней АД (мм рт.ст.)

Категории АД

Систолическое
АД

Диастоличекое
АД

Оптимальное АД

Нормальное АД

Высокое нормальное
АД

АГ 1-й степени
(мягкая)

АГ 2-й степени
(умеренная)

АГ 3-й степени
(тяжелая)

Изолированная
систоличекая АГ

< 120

120-129

130-139

140-159

160-179

> 180

> 140

< 80

80-84

85-89

90-99

100-109

> 11О

<90

Если значения
систолического АД и диастоличекого АД
попадают в разные категории, то речь
может идти о более высо­кой степени
АГ. Наиболее точно степень АГ может быть
установлена в случае впервые
диагностирован­ной АГ и у пациентов,
не принимающих антигипертензивные
препараты. Результаты СМАД и самосто­ятельных
измерений АД больным и на дому могут
помочь в диагностике АГ, но не заменяют
повторные измерения АД в кабинете врача
или клинике. Кри­терии диагностики
АГ по результатам СМАД, изме­рений
АД, сделанных врачом и самим пациентом
в домашних условиях, различны. О наличии
АГ при СМАД свидетельствует среднесуточное
АД >125/80 мм рт.ст., при самостоятельном
измерении АД паци­ентом в домашних
условиях >135/85 мм рт.ст. и при измерении
врачом > 140/90 мм рт.ст.

Следует иметь в
виду, что критерии повышенного АД в
значительной мере являются условными,
пос­кольку между уровнем АД и риском
ССЗ существует прямая связь, начиная с
величины 115/75 мм рт.ст.

Факторы, влияющие
на прогноз; оценка об­щего
сердечно-сосудистого риска. Уровень
АД яв­ляется важнейшим, но далеко не
единственным фактором, определяющим
тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения.
Большое значение имеет оценка общего
сердечно-сосудистого риска, степень
кото­рого зависит от наличия или
отсутствия сопутству­ющих ФР, ПОМ и
ассоциированных клинических состояний.

В список ФР, которые
должны учитываться при оценке риска
развития сердечно-сосудистых осложнений
у больных АГ, включены новые позиции:
АО, ХС ЛНП, ХС ЛВП и С реактивный белок.
Абдоминальное ожирение вошло в перечень
ФР как входящий в кластер метаболический
синдром, а С-реактивный белок как имеющий
такое же важное прогностическое значение
для развития сердечно-сосудистых
осложнений, как ХС ЛНП.

К поражению
органов-мишений отнесена микроальбуминурия,
но исключено генерали­зованное или
локальное сужение артерий сетчатки,
т.к. слишком часто встречается у лиц >50
лет. Протеинурия рассматривается как
проявление ассоциированных клинических
состояний. Повышение уровня креатинина
до 1,5 мг/дл считается признаком поражения
органов-мишений, а более высокие уровни
как проявление ассоциированных
клинических состояний. В отдельную
категорию факторов, влияющих на прогноз,
выделен сахарный диабет. В настоящее
время он по степени риска развития
сердечно-сосудистых осложнений
приравнивается к ИБС и поэтому по
значимости занимает место наряду с
ассоциированными клиническими
состояниями.

В зависимости от
степени повышения АД, нали­чия ФР, ПОМ
и АКС все больные АГ могут быть от­несены
к одной из четырех степеней риска:
низкий, умеренный, высокий и очень
высокий риск. Такая дифференциация на
группы риска имеет значение для выбора
тактики ведения больных АГ.

Уровень риска
оценивается по новой европей­ской
модели — SCORE. Она более
объективна, чем ранее используемая
американская Фремингемская модель,
оценивает величину риска для европейских
популяций, поскольку разработана на
основании исследований, проведенных в
странах Европы. По системеSCOREоценивается риск смерти от забо­леваний,
связанных с атеросклерозом, в течение
10 лет. По системеSCOREнизкому риску соответствует величина
<4%, умеренному риску — 4-5%, высокому —
5-8% и очень высокому риску — >8%. Оценка
риска производится с учетом пола,
возрас­та, статуса курения, САД и ОХС.

В систему
стратификации риска включена ка­тегория
лиц с высоким нормальным АД. Последние
крупномасштабные исследования показали
улуч­шение прогноза у этой категории
больных с высо­ким риском развития
ССО и, особенно при нали­чии АКС, в
результате снижения АД.

Гипертоническая болезнь является социально значимым заболеванием. Около 40 % взрослого населения сталкивается с подобными проблемами со здоровьем. Значительное количество людей имеет большую вероятность заболеть в будущем.

На фоне гипертонической болезни увеличивается риск развития тяжелой патологии сердца и сосудов. Это может быть сердечная недостаточность – острая или хроническая, внезапно развившийся инфаркт миокарда или другие формы ишемического повреждения сердечной мышцы. Возможно сосудистое поражение головного мозга, а это грозит развитием инсульта.

Определение

Гипертоническая болезнь – это патология, ведущим симптомом которой является изменение давления выше определенных значений. Ориентиром служат цифры верхнего (систолического) давления 140 мм рт. ст., а для нижнего (диастолического) – 90 мм рт. ст. Если тонометр показывает давление, соответствующее этим показателям или еще выше, то говорят о гипертонической болезни. Диагноз устанавливается и в тех случаях, когда один из показателей соответствует норме, а второй выходит за ее пределы.

За рубежом эта болезнь называется несколько иначе. Там диагноз звучит как эссенциальная гипертензия. Болезнь эта хроническая. Конкретные причины, по которым она развивается, выявить невозможно. Этим первичная гипертензия отличается от вторичных форм, когда высокое давление является симптомом другого заболевания.

Классификация

Эссенциальная артериальная гипертензия может быть различной степени. Все зависит от цифр артериального давления, которые фиксируются во время его измерения. Всегда ориентируются на самый высокий показатель, будь то верхнее или нижнее давление.

I степень: регистрируется давление в пределах от 140/90 до 159/99 мм рт. ст.

II степень: давление достигает 160/100, но не превышает 179/109 мм рт. ст.

III степень: цифры давления составляют 180/110 мм рт. ст. и более.

Есть такое понятие, как ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертензия – когда отклоняется от нормы только первый показатель. Сложности возникают при установлении диагноза гипертонической болезни у людей, страдающих «гипертонией белого халата». У них повышенное давление регистрируется только на приеме у терапевта или кардиолога. В привычной домашней обстановке давление соответствует норме.

Для диагностики представляют трудности ситуации, когда на прием к врачу приходит человек с высоким нормальным давлением. Верхние и нижние показатели давления находятся в пределах от 130/85 до 139/89 мм рт. ст. Дома цифры могут быть значительно выше. В этом случае говорят о «маскированной гипертонии».

Давление может достигать значений, которые превышают 180/120 мм рт. ст. Это служит критерием диагностики злокачественной гипертонической болезни. В этом случае больным грозит быстрое поражение сосудов всех жизненно важных органов.

При формулировании диагноза всегда указывается стадия заболевания. Деление основано на степени поражения органов-мишеней: сердца, почек, головного мозга.

Стадия 1: органы-мишени еще не пострадали.

Стадия 2: выявляются некоторые изменения со стороны одного или нескольких органов.

Стадия 3: появляются симптомы серьезного поражения сердца, головного мозга или хронической болезни почек.

Обязательным условием является расчет общего сердечно-сосудистого риска. Для этого выявляются имеющиеся факторы риска, к которым относятся:

  • лица мужского пола;
  • принадлежность мужчин к возрастной категории старше 55, а женщин – старше 65 лет;
  • большой стаж курения;
  • содержание холестерина выше нормы;
  • значения глюкозы крови, определяемой утром до еды от 5,6 до 6,9 ммоль/л, или выявление нарушения углеводного обмена в виде НТГ (нарушенной толерантности к глюкозе);
  • значительный избыток веса, когда индекс массы тела достигает 30 или превышает этот показатель;
  • окружность мужской талии больше 102 см, а женской – более 88 см;
  • наличие у родственников достаточного молодого возраста инсультов и инфарктов.

При расчете риска учитываются изменения со стороны органов-мишеней.

  1. У пациентов преклонного возраста обращают внимание на разницу между верхней и нижней цифрой давления. Так рассчитывается пульсовое давление. Разница не должна составлять более 60 мм рт. ст.
  2. Утолщение стенки (гипертрофия) левого желудочка, признаки которой регистрируются на электрокардиограмме или по ультрасонокардиографии.
  3. Увеличение толщины стенки сонной артерии или обнаружение бляшек, указывающих на атеросклеротическое поражение сосудов головы, шеи, нижних конечностей.
  4. Появление белка в моче от 30 до 300 мг/л, что расценивается как микроальбуминурия.
  5. Выявление хронической болезни почек 3 стадии.

Реже используются дополнительные критерии.

Ассоциированные клинические состояния также учитываются при расчете риска. Сюда относятся:

  • перенесенное ранее острое нарушение кровообращения головного мозга или транзиторные ишемические атаки;
  • признаки 2 или 3 стадии сердечной недостаточности;
  • клинические проявления ишемии миокарда;
  • поражение атеросклеротическим процессом периферических артерий;
  • наличие сахарного диабета;
  • 4 стадия хронической болезни почек;
  • тяжелое поражение сосудов глазного дна.

В зависимости от сочетания степени поражения жизненно важных органов, факторов риска и ассоциированных клинических состояний эссенциальная артериальная гипертензия может иметь определенный риск. Он может быть:

  • низким, когда нет факторов риска, а цифры артериального давления соответствуют I степени гипертонической болезни;
  • средним, при сочетании не больше 2 факторов риска при повышении давления до II степени;
  • высоким, если выявлены 3 и более факторов риска при любой степени повышения давления или поражены органы-мишени, есть диабет, но давление не достигает III степени;
  • очень высоким, когда имеются ассоциированные клинические состояния при любых цифрах артериального давления или поражение органов-мишеней, сахарный диабет при III степени гипертонической болезни.

Эта сложная классификация на самом деле очень удобная. Здесь учтены все моменты, которые необходимы для того, чтобы выбрать правильное лечение.

Симптомы заболевания

Длительное время гипертоническая болезнь может не давать о себе знать. Повышение давления происходит эпизодически, нередко на фоне стресса или вообще без повода. При этом давление самостоятельно возвращается к норме, не требуя медикаментозного вмешательства.

По мере прогрессирования заболевания появляются симптомы гипертонической болезни, связанные с нарушением мозгового кровообращения и изменениями в сосудах сердца:

  • болит голова, преимущественно в затылочной области;
  • появляются жалобы на головокружение;
  • снижается память, рассеивается внимание;
  • часто беспокоят боли в области сердца;
  • возможна общая слабость и быстрая утомляемость.

Давление при этом часто достигает высоких цифр, которые могут сохраняться постоянно. Нелеченная первичная артериальная гипертензия нередко приводит к развитию тяжелой недостаточности сердца, инсульту или инфаркту.

Неотложные состояния

Гипертоническая болезнь может осложниться кризом. Это состояние, когда давление внезапно повышается до очень высоких цифр, обычно выше 180/120 мм рт. ст. Гипертонический криз может закончиться инсультом или другими тяжелыми последствиями. В этой ситуации необходимо быстрое контролируемое снижение давления.

Во время криза больные жалуются на головные боли, которые могут сопровождаться тошнотой и рвотой. Появляются мушки или пелена перед глазами. Может возникать онемение языка, губ, половины лица. Реже появляется двоение в глазах, нарушается речь. Возможна одышка и боли в прекардиальной области, судороги, дрожь в теле. В некоторых случаях появляется онемение в конечностях, возможны параличи и потеря сознания.

Гипертонические кризы бывают осложненные и неосложненные. Признаками осложненного криза являются:

  • развитие инсульта или инфаркта;
  • появление гипертонической энцефалопатии;
  • острая недостаточность левого желудочка;
  • расслаивающая аневризма аорты;
  • субарахноидальное кровоизлияние;
  • эклампсия у беременных.

Пациенты с осложненным кризом нуждаются в немедленной госпитализации.

Неосложненный криз может сопровождаться выраженной клинической симптоматикой, но отсутствует значимое поражение органов-мишеней. Таким больным лечение проводится дома под наблюдением врача.

Диагностика

Когда повышается давление, необходимо сразу обращаться к врачу. На основании одного измерения диагноз гипертонической болезни никогда не устанавливается. Необходимо контролировать цифры артериального давления не только на приеме у врача, но и дома. Все показания домашнего тонометра целесообразно записывать, чтобы показать врачу.

Для выявления эссенциальной гипертензии большую роль играет правильно собранный анамнез. В процессе беседы выясняются те самые факторы риска, жалобы, указывающие на поражение органов-мишеней, сопутствующие заболевания. Исключаются вторичные формы повышенного артериального давления. Изучается опыт применения лекарственных препаратов, если гипертоническая болезнь была выявлена ранее.

После опроса следует осмотр. Обязательно оцениваются следующие параметры:

  • рост;
  • вес;
  • окружность талии.

На основании первых двух показателей рассчитывается ИМТ (индекс массы тела). Если он равен или превышает 30, то это свидетельствует об ожирении.

Врачебный осмотр включает выслушивание (аускультацию) сердца и крупных сосудов. Обращают внимание на появление подозрительных шумов не только в сердце, но и в области сонных, бедренных артерий, сосудов почек. При выявлении патологии назначают дополнительные диагностические процедуры.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Есть методы исследования, назначаемые всем больным, у которых выявлена эссенциальная гипертензия:

  • уровень креатинина в плазме, позволяющий рассчитать скорость клубочковой фильтрации;
  • электрокардиография;
  • исследование мочи на микроальбуминурию;
  • сахар крови натощак;
  • общеклинический анализ крови и мочи;
  • определение липидного спектра крови.

Дополнительно могут назначаться:

  • дуплекс БЦС, сосудов почек и подвздошно-бедренных артерий;
  • ультрасонокардиография;
  • ультразвуковое сканирование почек и надпочечников;
  • рентгенография органов грудной клетки;
  • осмотр окулиста для определения состояния сосудов глазного дна;
  • в биохимическом анализе крови исследуют содержание фибриногена, мочевой кислоты, калия, натрия, ферментов печени (АЛТ, АСТ);
  • оценка количества белка в моче;
  • определение уровня гликированного гемоглобина или теста толерантности к глюкозе при выявлении повышенного сахара крови.

Реже назначаются другие исследования.

Все это необходимо, чтобы поставить точный диагноз согласно классификации гипертонической болезни.

Лечебные мероприятия

Основная цель, которую преследует лечение этого заболевания – максимальное снижение риска развития осложнений. Для этого необходимо:

  1. Снизить артериальное давление до целевых уровней.
  2. Устранить факторы риска, на которые можно воздействовать.
  3. Замедлить прогрессирование заболевания и уменьшить выраженность поражения органов-мишеней.
  4. Лечение всех имеющихся заболеваний сердца, сосудистых поражений, в том числе головного мозга.

Для каждого пациента, предъявляющего жалобы на повышение артериального давления, существуют свои целевые уровни. Эти цифры должны быть ниже 140/ 90 мм рт. ст. У больных с установленным сахарным диабетом критерии несколько строже – второй показатель должен быть ниже 85 мм рт. ст. У пожилых пациентов, возраст которых достигает 80 лет и старше, допустимо повышение давления до 150/80 мм рт. ст.

Гипертоническая болезнь, существующая годами, приводит к тому, что организм адаптируется к высоким цифрам артериального давления. На фоне медикаментозного вмешательства давление начинает снижаться. Если это происходи слишком быстро, то человек может чувствовать себя некомфортно. Поэтому необходимо добиваться постепенного снижения давления, чтобы дать организму возможность привыкнуть к новым условиям функционирования.

Эссенциальная артериальная гипертензия требует комплексного подхода в лечении. Используются методы немедикаментозного и медикаментозного воздействия.

Изменение образа жизни

Гипертоническая болезнь лечится в первую очередь немедикаментозными методами. Такое лечение показано всем пациентам, имеющим повышенное артериальное давление. Это позволит улучшить состояние и нормализовать давление у больных низкого и умеренного риска при I и II степени повышения давления. В некоторых случаях можно избежать приема лекарственных препаратов.

  1. Необходимо отказаться от вредных привычек: уменьшить употребления алкоголя и полностью отказаться от сигарет.
  2. Рациональное питание включает увеличение содержания продуктов, богатых растительными волокнами, обогащенных калием, кальцием и магнием. Полезно употреблять рыбу и до 400 г овощей в сутки. Количество поваренной соли следует ограничить до 5 граммов.
  3. Увеличение физической активности. Полезны динамические нагрузки: бег, ходьба, езда на велосипеде, плавание.
  4. Снижение веса будет обеспечено рациональным питанием и увеличенной двигательной активностью. При необходимости добавляют лекарственные средства для снижения массы тела.

Лекарственная терапия

Гипертоническая болезнь требует постоянного врачебного контроля. Лечение подбирает только врач. Не следует слушать советы знакомых по поводу приема лекарственных препаратов. Все лекарства имеют свои показания и противопоказания. Самолечение может только навредить.

Выбор лекарственных препаратов осуществляется в зависимости от суммарного сердечно-сосудистого риска. Если гипертоническая болезнь проявляется повышением давления до I или II степени, факторов риска нет или их всего 1–2, то с медикаментозным лечением стоит повременить.

Этим пациентам дается возможность в течение нескольких недель или месяцев на то, чтобы скорректировать давление за счет изменения образа жизни. Если после этого жалобы на повышение давления сохраняются, то назначают медикаментозное лечение.

Всем остальным антигипертензивную терапию назначают сразу. Выбор лекарств очень большой.

  1. Ингибиторы АПФ и БРА. Эти препараты назначаются чаще всего. Из ингибиторов АПФ предпочтение отдается периндоприлу, эналаприлу, лизиноприлу, фозиноприлу, рамиприлу. Ингибиторы БРА обычно показаны при непереносимости первой группы препаратов. Сюда относятся: лозартан, валсартан, азилсартан, кандесартан, олмесартан, ирбесартан.
  2. Антагонисты кальция делятся на 3 группы. Первую составляют дигидропиридины: нифедипин, амлодипин, лерканидипин, фелодипин. Ко второй группе относятся фенилалкиламины – верапамил. В третью отнесены бензодиазепины – дилтиазем. Каждая группа имеет свои показания.
  3. Мочегонные препараты. Эта группа средств помогает снизить артериальное давление за счет увеличения диуреза и уменьшения объема циркулирующей крови. Часто используются препараты на основе гидрохлортиазида, индапамида, торасемида, несколько реже назначается спиронолактон и хлорталидон.
  4. В-адреноблокаторы. Эта группа средств обычно применяется у людей, у которых повышенное давление сочетается с ишемической болезнью сердца или тахикардией. Основными представителями являются: бисопролол, метопролол, небивалол, бетаксолол, атенолол.
  5. Агонисты имидазолиновых рецепторов. Представителем этой группы является моксонидин. Препарат может использоваться для постоянной терапии, а также для быстрого снижения давления при кризах.
  6. Прямые ингибиторы ренина. К этой группе средств относится пока единственный препарат – алискирен.
  7. Альфа-адреноблокаторы самостоятельно не используются. Они обычно входят в состав комбинированной терапии, когда давление не поддается коррекции основными лекарственными средствами. К этой группе относится доксазозин.

В настоящее время помимо однокомпонентных антигипертензивных препаратов создано много эффективных фиксированных комбинаций. В таблетке могут содержаться 2 или 3 действующих компонента. Чаще это комбинация ингибитора АПФ или БРА с гидрохлортиазидом, например, Ко-Диротон, Нолипрел, Лориста Н, Валз Н.

Возможны комбинации ингибиторов АПФ и БРА с амлодипином: Лортенза, Вамлосет, Престанс, Экватор. Выпускаются таблетки, сочетающие в себе В-блокатор и мочегонное, например, Лолдоз. В-блокатор может сочетаться с амлодипином, как в Конкор АМ. Все это сделано для удобства пациента, чтобы уменьшить количество принимаемых таблеток.

Лекарственные препараты или их комбинации выбираются после того, как проведена полноценная диагностика гипертонической болезни. Учитывается все: факторы риска, поражение органов мишеней, сопутствующие болезни.

Для купирования высокого давления может использоваться каптоприл, моксонидин, клофелин. Врачи скорой помощи могут применять фуросемид, эналаприлат, нитропруссид натрия, эсмолол.

Профилактика

Гипертоническая болезнь относится к тем заболеваниям, которые можно профилактировать. Для этого достаточно выявить имеющиеся у себя факторы риска и активно над ними работать. Начинать этим заниматься нужно еще в молодые годы, особенно тем людям, родственники которых имеют подобные проблемы со здоровьем.

Если заболевание все же развилось, то нужно прилагать все усилия, чтобы его контролировать. На сегодняшний день эффективных средств для лечения этого заболевания достаточно. Нужно только строго следовать рекомендациям своего врача и своевременно проходить необходимые обследования. Это позволит избежать тяжелых последствий.