Что такое гемофилия: симптомы, причины и лечение

21.09.2019

Гемофилия – наследственная патология системы гемостаза, в основе которой лежит снижение или нарушение синтеза VIII, IX или XI факторов свертывания крови. Специфическим проявлением гемофилии служит склонность больного к различным кровотечениям: гемартрозам, внутримышечным и забрюшинным гематомам, гематурии, желудочно-кишечным кровотечениям, длительным кровотечениям при операциях и травмах и др. В диагностике гемофилии первостепенное значение имеет генетическое консультирование, определение уровня активности факторов свертываемости, ДНК-исследование, анализ коагулограммы. Лечение гемофилии предполагает проведение заместительной терапии: трансфузии гемоконцентратов с факторами свертывания VIII или IX, свежезамороженной плазмы, антигемофильного глобулина и др.

Общие сведения

Гемофилия – заболевание из группы наследственных коагулопатий, обусловленное дефицитом факторов свертывания плазмы крови и характеризующееся повышенной склонностью к геморрагиям. Распространенность гемофилии А и В составляет 1 случай на 10000-50000 представителей мужского пола. Чаще всего дебют заболевания приходится на ранний детский возраст, поэтому гемофилия у ребенка является актуальной проблемой педиатрии и детской гематологии. Кроме гемофилии, у детей встречаются и другие наследственные геморрагические диатезы: геморрагическая телеангиэктазия, тромбоцитопатия, болезнь Гланцмана т. п.

Гемофилия

Причины гемофилии

Гены, обусловливающие развитие гемофилии, сцеплены с половой Х-хромосомой, поэтому заболевание наследуется по рецессивному признаку по женской линии. Наследственной гемофилией болеют практически исключительно лица мужского пола. Женщины являются проводниками (кондукторами, носителями) гена гемофилии, передающими заболевание части своих сыновей.

У здорового мужчины и женщины-кондуктора с одинаковой вероятностью могут родиться как больные, так и здоровые сыновья. От брака мужчины, больного гемофилией со здоровой женщиной рождаются здоровые сыновья или дочери-кондукторы. Описаны единичные случаи гемофилии у девочек, рожденных от матери-носителя и больного гемофилией отца.

Врожденная гемофилия встречается почти у 70 % пациентов. В этом случае наследуется форма и тяжесть гемофилии. Около 30% наблюдений приходится на спорадические формы гемофилии, связанные с мутацией в локусе, кодирующем синтез плазменных факторов свертывания крови на Х-хромосоме. В дальнейшем такая спонтанная форма гемофилии становится наследственной.

Свертываемость крови, или гемостаз, служит важнейшей защитной реакцией организма. Активизация системы гемостаза происходит в случае повреждения сосудов и начала кровотечения. Свертываемость крови обеспечивается тромбоцитами и особыми веществами – плазменными факторами. При дефиците того или иного фактора свертывания своевременный и адекватный гемостаз становится невозможным. При гемофилии в связи с дефицитом VIII, IX или других факторов нарушается первая фаза свертывания крови — образование тромбопластина. При этом увеличивается время свертывания крови; иногда кровотечение не останавливается в течение нескольких часов.

Классификация гемофилии

В зависимости от дефицита того или иного фактора свертываемости крови, различают гемофилию А (классическую), В (болезнь Кристмаса), С и др.

Классическая гемофилия составляет подавляющее большинство (около 85%) случаев синдрома и связана с дефицитом VIII фактора свертывания (антигемофильного глобулина), приводящим к нарушению образование активной тромбокиназы.
При гемофилии В, составляющей 13% случаев заболевания, имеет место недостаток IX фактора (плазменного компонента тромбопластина, фактора Кристмаса), также участвующего в образовании активной тромбокиназы в I фазе свертывания крови.
Гемофилия С встречается с частотой 1-2% и обусловлена недостаточностью XI фактора свертывания крови (предшественника тромбопластина). На остальные разновидности гемофилии приходится менее 0,5% случаев; при этом может отмечаться дефицит различных плазменных факторов: V (парагемофилия), VII (гипопроконвертинемия), Х (болезнь Стюарта – Прауэр) и др.

Тяжесть клинического течения гемофилии зависит от степени недостаточности коагуляционной активности плазменных факторов свертывания крови.

При гемофилии тяжелой степени уровень недостающего фактора составляет до 1%, что сопровождается развитием тяжелого геморрагического синдрома уже в раннем детском возрасте. У ребенка с тяжелой гемофилией возникают частые спонтанные и посттравматические кровоизлияния в мышцы, суставы, внутренние органы. Сразу после рождения ребенка могут обнаруживаться кефалогематомы, длительные кровотечения из пуповинного отростка, мелена; позднее — продолжительные кровотечения, связанные с прорезыванием и сменой молочных зубов.
При среднетяжелой степени гемофилии у ребенка уровень плазменного фактора составляет 1-5%. Заболевание развивается в дошкольном возрасте; геморрагический синдром выражен умеренно, отмечаются кровоизлияния в мышцы и суставы, гематурия. Обострения случаются 2-3 раза в год.
Легкая форма гемофилии характеризуется уровнем фактора выше 5%. Дебют заболевания возникает в школьном возрасте, часто в связи с травмами или операциями. Кровотечения более редкие и менее интенсивные.

Симптомы гемофилии

У новорожденных детей признаками гемофилии могут служить длительное кровотечение из культи пуповины, подкожные гематомы, кефалогематомы. Кровотечения у детей первого года жизни могут быть связаны с прорезыванием зубов, оперативными вмешательствами (инцизией уздечки языка, циркумцизио). Острые края молочных зубов могут стать причиной прикусывания языка, губ, щек и кровотечений из слизистых оболочек полости рта. Однако в грудном возрасте гемофилия дебютирует редко в связи с тем, что материнском молоке содержится достаточное количество активной тромбокиназы.

Вероятность посттравматических кровотечений значительно возрастает, когда ребенок с гемофилией начинает вставать и ходить. Для детей после года характерны носовые кровотечения, подкожные и межмышечные гематомы, кровоизлияния в крупные суставы. Обострения геморрагического диатеза случаются после перенесенных инфекций (ОРВИ, ветрянки, краснухи, кори, гриппа и др.) вследствие нарушения проницаемости сосудов. В этом случае нередко возникают самопроизвольные диапедезные геморрагии. Ввиду постоянных и длительных кровотечений у детей с гемофилией имеется анемия различной степени выраженности.

По степени убывания частоты кровоизлияния при гемофилии распределяются следующим образом: гемартрозы (70—80%), гематомы (10-20%), гематурия (14-20%), желудочно-кишечные кровотечения (8%), кровоизлияния в ЦНС (5%).

Гемартрозы являются наиболее частым и специфическим проявлением гемофилии. Первые внутрисуставные кровоизлияния у детей с гемофилией случаются в возрасте 1-8 лет после ушибов, травм или спонтанно. При гемартрозе выражен болевой синдром, отмечается увеличение сустава в объеме, гиперемия и гипертермия кожи над ним. Рецидивирующие гемартрозы приводят к развитию хронического синовита, деформирующего остеоартроза и контрактур. Деформирующий остеоартроз приводит к нарушению динамики опорно-двигательного аппарата в целом (искривлению позвоночника и таза, гипотрофии мышц, остеопорозу, вальгусной деформации стопы и др.) и к наступлению инвалидности уже в детском возрасте.

При гемофилии часто возникают кровоизлияния в мягкие ткани – подкожную клетчатку и мышцы. У детей обнаруживаются непроходящие синяки на туловище и конечностях, часто возникают глубокие межмышечные гематомы. Такие гематомы склонны к распространению, поскольку излившаяся кровь не сворачивается и, проникая вдоль фасций, инфильтрирует ткани. Обширные и напряженные гематомы могут сдавливать крупные артерии и периферические нервные стволы, вызывая интенсивные боли, паралич, атрофию мышц или гангрену.

Довольно часто при гемофилии возникают кровотечения из десен, носа, почек, органов ЖКТ. Кровотечение может быть инициировано любыми медицинскими манипуляциями (внутримышечной инъекцией, экстракцией зуба, тонзиллэктомией и др.). Крайне опасными для ребенка с гемофилией являются кровотечения из зева и носоглотки, поскольку могут привести к обструкции дыхательных путей и потребовать экстренной трахеостомии. Кровоизлияния в мозговые оболочки и головной мозг приводят к тяжелым поражениям ЦНС или летальному исходу.

Гематурия при гемофилии может возникать самопроизвольно или вследствие травм поясничной области. При этом отмечаются дизурические явления, при образовании кровяных сгустков в мочевыводящих путях — приступы почечной колики. У больных с гемофилией нередко обнаруживаются пиелоэктазия, гидронефроз, пиелонефрит.

Желудочно-кишечные кровотечения у пациентов с гемофилией могут быть связаны с приемом НПВС и др. лекарств, с обострением латентного течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивным гастритом, геморроем. При кровоизлияниях в брыжейку и сальник развивается картина острого живота, требующая дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, кишечной непроходимостью и др.

Характерным признаком гемофилии является отсроченный характер кровотечения, которое обычно развивается не сразу после травмы, а через некоторое время, иногда спустя 6-12 и более часов.

Диагностика гемофилии

Диагностика гемофилии проводится при участии ряда специалистов: неонатолога, педиатра, генетика, гематолога. При наличии у ребенка сопутствующей патологии или осложнений основного заболевания проводятся консультации детского гастроэнтеролога, детского травматолога-ортопеда, детского отоларинголога, детского невролога и др.

Супружеские пары, находящиеся в группе риска по рождению ребенка с гемофилией, должны пройти медико-генетическое консультирование еще на этапе планирования беременности. Выявить носительство дефектного гена позволяет анализ генеалогических данных и молекулярно-генетическое исследование. Возможно проведение пренатальной диагностики гемофилии с помощью биопсии хориона или амниоцентеза и исследования ДНК клеточного материала.

После рождения ребенка диагноз гемофилии подтверждается с помощью лабораторных исследований гемостаза. Основные изменения показателей коагулограммы при гемофилии представлены увеличением времени свертывания крови, АЧТВ, тромбинового времени, МНО, времени рекальцификации; уменьшением ПТИ и др. Решающее значение при диагностике формы гемофилии принадлежит определению снижения прокоагулянтной активности одного из факторов свертывания ниже 50%.

При гемартрозах ребенку с гемофилией проводится рентгенография суставов; при внутренних кровотечениях и забрюшинных гематомах – УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства; при гематурии – общий анализ мочи и УЗИ почек и т. д.

Лечение гемофилии

При гемофилии полное избавление от заболевания невозможно, поэтому основу лечения составляет заместительная гемостатическая терапия концентратами VIII и IX факторов свертывания крови. Необходимая доза концентрата определяется степенью выраженности гемофилии, тяжестью и видом кровотечения.

В лечении гемофилии выделяют два направления – профилактические и «по требованию», в период проявлений геморрагического синдрома. Профилактическое введение концентратов факторов свертывания крови показано пациентам с тяжелой формой гемофилии и проводится 2-3 раза в неделю для предупреждения развития гемофилической артропатии и прочих кровотечений. При развитии геморрагического синдрома требуются повторные трансфузии препарата. Дополнительно используются свежезамороженная плазма, эритромасса, гемостатики. Все инвазивные вмешательства у больных с гемофилией (наложение швов, удаление зубов, любые операции) проводятся под прикрытием гемостатической терапии.

При незначительных наружных кровотечениях (порезах, кровотечениях из полости носа и рта) может использоваться гемостатическая губка, наложение давящей повязки, обработка раны тромбином. При неосложненном кровоизлиянии ребенку необходим полный покой, холод, иммобилизация больного сустава гипсовой лонгетой, в дальнейшем – УВЧ, электрофорез, ЛФК, легкий массаж. Больным с гемофилией рекомендуется диета, обогащенная витаминами А, В, С, D, солями кальция и фосфора.

Прогноз и профилактика гемофилии

Длительная заместительная терапия приводит к изоиммунизации, образованию антител, блокирующих прокоагулянтную активность вводимых факторов, и неэффективности гемостатической терапии в обычных дозах. В таких случаях больному с гемофилией проводится плазмаферез, назначаются иммунодепрессанты. Поскольку больным с гемофилией проводится частое переливание компонентов крови, не исключается риск инфицирования ВИЧ-инфекцией, гепатитами В, С и D, герпесом, цитомегалией.

Легкая степень гемофилии не влияет на продолжительность жизни; при тяжелой гемофилии прогноз ухудшается при массивных кровотечениях, обусловленных операциями, травмами.

Профилактика предполагает проведение медико-генетического консультирования супружеских пар, имеющих отягощенный семейный анамнез по гемофилии. Дети, больные гемофилией, всегда должны иметь при себе специальный паспорт, где указан тип заболевания, группа крови и Rh-принадлежность. Им показан охранительный режим, профилактика травм; диспансерное наблюдение педиатра, гематолога, детского стоматолога, детского ортопеда и др. специалистов; наблюдение в условиях специализированного гемофильного центра.

Гемофилия – наследственная патология крови, характеризующаяся повышенной склонностью к кровотечениям и медленной коагуляцией биологической жидкости.

Факторами, отвечающими за свертывание крови, являются 8 и 9. При мутации генов, отвечающих за их кодирование, и развивается гемофилия. Кровь не сворачивается с нужной скоростью, поэтому у человека отмечаются интенсивные кровотечения даже после незначительных травм. Помимо этого, больные фиксирую образование кровоизлияний или гематом в отдельных участках тела без видимой на то причины.

Примечательно, что болезни подвержены только мальчики. Девочки, даже будучи носителями мутированного гена, не переболевают гемофилией. Продолжительность жизни пациентов с не леченной болезнью составляет 10 – 15 лет. Если же больной своевременно и полностью пройдет курс терапии, то у него появляется шанс дожить до глубокой старости.

Что это такое?

Гемофилия является патологией из группы коагулопатий, при которой отмечается недостаточность факторов свертывания кровяной плазмы. Вследствие этого у человека повышается склонность к геморрагиям.

Гемофилия А и В встречается в 1 из 10000 – 50000 случаев. Чаще всего от заболевания страдают мальчики еще в раннем детском возрасте, поэтому оно является актуальной проблемой в современной педиатрии и детской гематологии. Это не единственная форма геморрагического диатеза. У многих деток диагностируют геморрагическую телеангиэктазию, тромбоцитопатию, болезнь Гланцмана и др.

Классификация

В современной гематологии по типу отсутствующего фактора коагуляции гемофилию делят на 3 класса:

Гемофилия А. При таком отклонении выявляется отсутствие антигемофильного глобулина – 8 фактора коагуляции. Это самый распространенный вид заболевания, частота которого составляет 1 случай на 2019 мужчин.
Гемофилия В развивается при отсутствии или дефиците фактора Кристмаса (9 фактора). У новорожденных мальчиков такая патология диагностируется в 1 из 30 тыс. случаев.
Гемофилия С – самая редкая форма заболевания, характеризующаяся отсутствие 11 фактора коагуляции. От этого типа болезни страдают девочки, у которых мать является носительницей мутированного гена, а отец болен гемофилией. Подобное нарушение встречается всего в 5% случаев.

Гемофилия делится на 3 степени тяжести. Согласно такой градации она бывает:

Тяжелой. Такой диагноз ставят пациентам с уровнем недостающего фактора, равным 1%. Геморрагический синдром дает о себе знать еще в раннем детском возрасте. При таком состоянии происходят кровоизлияния в суставы, мышечные ткани, внутренние органы.
Среднетяжелой. Уровень плазменного фактора варьируется от 1% до 5%. Патология проявляется у дошкольников, сопровождается умеренной выраженностью геморрагического синдрома. Обострения происходят 2 – 3 раза в год.
Легкой. Концентрация фактора превышает 5% в плазме крови. Болезнь проявляется в школьном возрасте. Интенсивность кровотечений невысокая, и связаны они, как правило, с перенесенными травмами или операциями.

Схема передачи наследственных признаков

От матери и отца новорожденный ребенок получает два гена – доминантный (преобладающий) и рецессивный (второстепенный). Если он унаследует два доминантных гена, то в итоге он проявится в полной мере (например, цвет глаз или волос). Так же обстоит ситуация и с второстепенными генами. Если же один из родителей передал ребенку доминантный, а второй – рецессивный ген, то в итоге у младенца проявится первый признак. То есть, преобладающий.

За передачу гемофилии отвечает рецессивный ген, который может передавать исключительно Х-хромосома. Чтобы у плода женского пола развилась гемофилия, необходимо, чтобы ей и от матери, и от отца передались рецессивные Х-хромосомы. Если это случается, то плод погибает уже на 4 неделе своего внутриутробного развития, поскольку именно в этот период формируется его собственная кроветворная система.

Если же мутированный ген находится только в 1 Х-хромосоме, то у ребенка гемофилия не проявится по причине подавления доминантным геном активности рецессивного. Таким образом, женщина может являться носителем мутированного гена, но без риска развития гемофилии.

Почему болезнью болеют мужчины?

Рецессивный ген гемофилии находится в половой Х-хромосоме, поэтому его наследование тесно связано с полом ребенка. То есть, мальчик должен унаследовать сразу 2 Х-хромосомы, содержащие мутированный ген. Но у женщин присутствует 2 Х-хромосомы, у мужчин же это Х и Y хромосомы. Таким образом, чтобы унаследовать гемофилию, мальчик должен получить от матери два мутированных гена, присутствующих в Х-хромосомах.

Это невозможно, если женщина беременна девочкой, даже при наличии мутированных Х-хромосом, болезнь передаться не может. Дело в том, что организм плода, находящегося на 4 неделе внутриутробного развития (период, когда у будущего ребенка формируется своя система кроветворения), такого нарушения перенести не может – происходит выкидыш. Поэтому девочки могут родиться только с одной мутированной Х хромосомой.

У мальчиков же присутствует две хромосомы – Х и Y. Вторая не содержит мутированного гена. В такой ситуации, когда рецессивный ген гемофилии находится в Х-хромосоме, а Y-хромосома не имеет другого доминантного гена, который мог бы его подавить, происходит проявление гемофилии.

С момента открытия данной патологии известна только одна женщина, которая ею болела – это британская королева Виктория. Ее случай уникален еще и тем, что у нее эта патология проявилась уже после рождения. Именно по этой причине гемофилию называют «викторианской» или «царской» болезнью.

Вероятность гемофилии

Вероятность гемофилии зависит от того, присутствует ли мутированный ген в организме одного из членов супружеской пары. Если никто из кровных родственников женщины или мужчины никогда не сталкивался с этим заболеванием, то и будущий ребенок супругов, как правило, рождается совершенно здоровым. Однако у детей может проявиться данная патология в том случае, если у кого-то из родителей впоследствии сформируется ген гемофилии, как это было у британской королевы Виктории.

Если в организме мужчины мутированный ген присутствует, а у его супруги его нет, то мальчики в такой семье будут здоровыми. А вот родившиеся в такой семье девочки в 50% случаев становятся носительницами гена гемофилии. В будущем они смогут передать его и своему потомству.

Брак мужчины, который страдает от гемофилии, и женщины, являющейся носительницей мутированного гена, весьма неблагоприятен с точки зрения рождения здоровых детей. В такой паре существует определенный риск рождения детей с рассматриваемым заболеванием:

рождение здоровых мальчиков – 25%;
рождение здоровых девочек, не являющихся носителем гемофилии, – 0%;
рождение здоровой девочки, являющейся носительницей мутированного гена – 25%;
рождение мальчика с гемофилией – 25%;
выкидыш при внутриутробном развитии плода женского пола при наличии 2 генов гемофилии – 25%.

Если женщина является носительницей гена гемофилии, а ее муж совершенно здоров, то вероятность рождения мальчика с данным заболеванием составляет 50%. Девочки с такой же долей вероятности, и при таком браке, будут носительницами патологического гена.

Симптомы и первые признаки

Главным признаком гемофилии является склонность к кровотечениям. Оно может возникать вне зависимости от возраста и времени суток. Чаще всего у пациентов наблюдаются носовые кровотечения, но примеси крови могут также отмечаться в урине, испражнениях. Даже после незначительных ударов или ушибов у человека способны образоваться гематомы.

Примечательно, что после вырывания зуба десенное кровотечение может вовсе не останавливаться несколько часов подряд. При проникновении крови в суставную полость отмечается его отечность и ограничение подвижности.

У детей симптомы гемофилии проявляются:

кровотечениями, открывающимися после уколов или инъекционной вакцинации;
гематомами, которые сначала имеют точечный характер, а затем распространяются по телу (тромбоцитопеническая пурпура);
стабильным кровотечением из пуповины в течение первых суток после рождения младенца.

У деток 2-3-летнего возраста после незначительных физических нагрузок могут появляться петехии – малые кровоизлияния. При достижении ребенком четырехлетнего возраста ранее описанная симптоматика сопровождается:

гемартрозами – синяками, которые могут повлечь за собой развитие артропатий, синовита, хронических контрактур;
десенными кровотечениями, выделениями;
рвотой с примесями крови;
частыми носовыми кровотечениями;
гематурией.

Как заподозрить гемофилию у новорожденного

Заподозрить наличие у новорожденного ребенка гемофилии можно по не прекращающемуся кровотечению из пуповины и синякам на голове и выпуклых частях тела.

Наличие подобного отклонения требует безотлагательного обращения за медицинской помощью, и сдачи крови на исследование. Параллельно с этим обязательно будет проведен подробный опрос кровных родственников ребенка для выявления генетической предрасположенности к гемофилии.

Диагностика

Патологию можно диагностировать, опираясь на жалобы больного, собранный анамнез и наличие ранее рассмотренных симптомов. Особое внимание уделяется физикальному осмотру с пальпацией пораженных суставов. Отмечается их деформация и дефигурация. При этом пациент жалуется на присутствие в них боли, и ограниченную их подвижность.

Фиксируется атрофия мышц, окружающих суставы, а на теле выявляются гематомы и точечные кровоподтеки. Для подтверждения диагноза необходимо проведение:

анализа крови на свертывание по Дьюку и Ли-Уайту (при нормальной продолжительности кровотечения период коагуляции составляет 10 и больше минут);
пробы крови для определения протромбинового индекса (ПТИ) и активированного частичного тромбопластинового времени;
теста на количественное определение 7, 9 и 11 факторов свертывания в сыворотке крови.

Также необходимо проведение рентгенографии суставов и патоморфологическое исследование образца их тканей.

Крайне важно дифференцировать гемофилию от некоторых других состояний и болезней:

ДВС-синдрома;
болезни Виллебрандта;
иммунной тромбоцитопении;
печеночных патологий;
апластической анемии;
болезни Вакеза;
хронического лейкоза;
сепсиса.

Лечение гемофилии

Полностью излечить патологию невозможно, поскольку она связана с генной мутацией. Однако можно повлиять на свертываемость крови, поэтому такая терапия носит название заместительной. Она подразумевает введение в организм пациента медикаментов, содержащих вещества, в которых нуждается его организм.

Благодаря заместительной терапии можно поддерживать нормальную свертываемость крови, а также устранить проявления геморрагического синдрома. Медикаменты подбираются с учетом формы гемофилии, дозы – в зависимости от степени ее выраженности.

При гемофилии типа А применяется криопреципитат крови на основе очищенного или рекомбинантного фактора 8. Может применяться свежая цитратная донорская кровь, которая хранилась не более 24 часов с момента забора. Эти средства предназначены для внутривенного введения. Процедура осуществляется дважды в сутки. Особое предпочтение отдается средствам на основе фактора 8. Их применяют, прежде всего, при гемофилии типа А. Но если возможности в использовании таких препаратов нет, либо они противопоказаны пациенту, их заменяют цитратной кровью или криопреципитатом крови.
Для лечения гемофилии типа В назначаются лекарства на основе очищенных концентратов фактора 9. Также данную форму заболевания лечат препаратами протромбинового комплекса, комплексным медикаментозным средством PPSB, консервированной кровью или плазмой любого срока хранения. Такие лекарства вводятся внутривенно 1 раз в сутки. Самыми предпочтительными и часто применяемыми в терапии гемофилии типа В являются медикаменты с фактором 9. В исключительных случаях могут назначаться лекарства, использующиеся при лечении болезни формы А. Это касается не только средства PPSB, но также консервированной донорской крови.

Заместительная терапия людям с гемофилией проводится ежедневно. Курс лечения – пожизненный. Используются медикаменты не только в лечебных, но также в профилактических целях.

С целью профилактики препараты вводятся только тогда, когда уровень недостающего фактора свертывания достигает 5%. Благодаря превентивной терапии удается предотвратить открытие массивных кровотечений, и образование гематом или синяков на теле.

Что касается терапевтической необходимости во введении таких средств, то она возникает при появлении у пациента гемартроза, гематом, петехий и других выраженных симптомов прогрессирующей гемофилии.

Симптоматическое лечение

Наряду с заместительной проводится и симптоматическая терапия. Она необходима в том случае, если имеют место нарушения деятельности других внутренних органов.

Например, при частых и интенсивных кровотечениях рекомендуется пероральный прием препаратов аминокапроновой кислоты:

Ацикапрона;
Афибрина;
Амикара;
Карпацида;
Карпамола;
Эпсикапрона.

Кровоостанавливающим эффектом обладают также лекарства на основе транексамовой кислоты: Гемотран, Транексам, Циклокапрон и пр. Альтернативным средством является препарат Амбен или Десмопрессин. Можно использовать местные средства, например, гемостатическую губку, тромбин, желатин и пр.

Если имеет место кровоизлияние в суставы, то пациента необходимо уложить в постель и зафиксировать пораженный участок в неподвижном состоянии на 2 – 3 суток. В течение этого времени к суставу нужно прикладывать холодные компрессы.

При объемных кровоизлияниях проводится аспирация (отсасывание) крови. После этого больному вводится Гидрокортизон внутрисуставным путем с целью устранения воспаления.

Через 2 – 3 дня после кровоизлияния в сустав обездвиженность необходимо устранить. Для восстановления больного участка следует делать легкий массаж конечности, а также сгибать ее, разгибать и выполнять круговые движения.

Если после многочисленных кровоизлияний сустав утратил свою подвижность, проводится хирургическое вмешательство.

Профилактические мероприятия

Перед началом проведения профилактических мероприятий необходимо пройти консультацию в медико-генетическом учреждении с целью выявления гена гемофилии в Х-хромосоме. При таком заболевании пациенты должны находиться на диспансерном учете, строго соблюдать распорядок дня и режим питания. Важно не перегружать организм в физическом плане, и избегать травматизма.

На организм больного положительно влияют занятия в тренажерном зале, упражнения со снарядами, плавание. Во избежание осложнений проводится обучение родственников пациента оказанию первой помощи при кровотечениях. В отдельных случаях людям с гемофилией проводится инъекционное введение концентратов факторов свертывания. Такие манипуляции выполняются раз в три месяца.

При гемофилии категорически запрещены к применению препараты, разжижающие кровь. Сюда относятся НПВП, антипиретики, антикоагулянты и антиагреганты.

Прогноз

При правильном подходе к терапии продолжительность жизни пациентов с гемофилией ничем не будет отличаться от такового у здоровых людей. Но поскольку медикаменты, применяющиеся в данном случае, изготавливаются из донорской крови, существует определенный риск заражения СПИДом или гепатитом.

Гемофилия — это наследуемое из поколения в поколение заболевание системы гемостаза, характеризующееся нарушением синтеза VIII, IX или XI факторов свёртываемости, дефицит которых вызывает замедление времени сворачивания крови, и увеличивает длительность кровотечения. Носителем гемофилии является женский пол, в то время как болеют ей в основном мужчины. Рождённые у подобной женщины мальчики в 50% случаев наследуют такое заболевание. У самой же носительницы признаков болезни, обычно, не наблюдается.

У детей
У женщин
У мужчин

Диагностика

Лечение

В медицине, по типу отсутствующего фактора свёртываемости в крови, выделяют следующие типы болезни:

гемофилия А. Проявляется при отсутствии специфического белка — антигемофильного глобулина, представляющего собой VIII фактор свёртываемости. Данный вид является самым распространённым — гемофилия А встречается у 1 из 2019 человек мужского пола;
гемофилия В. Возникновение такого типа гемофилии обусловлено дефицитом или отсутствием фактора Кристмаса, или IX фактора. Гемофилия В у новорождённых мальчиков фиксируется в 1 из 30000 случаев;
гемофилия С — редкая форма заболевания, характеризующаяся отсутствием XI фактора свёртываемости. Болеют данным типом девочки, у которых мать — носительница мутировавшего гена, а отец — болен гемофилией. Встречается в 5% случаев.

Начало болезни, как правило, приходится на младенческий возраст, обуславливая образование патологических кровотечений, по длительности превосходящих подобные процессы у здоровых людей. Поэтому такое заболевание является одним из значимых в современной педиатрии.

Причины возникновения заболевания

Этиология этого заболевания в настоящее время не изучена полностью. Предполагается, что причина возникновения гемофилии обусловлена мутацией рецессивного гена, расположенного на Х-хромосоме. Он отвечает за выработку антигемофильного фактора, передача его происходит по наследству от женщины, являющейся проводником болезни (с набором из двух Х-хромосом), к мужчине (с одной Х-хромосомой). Получая от матери Х-сцеплённый мутировавший ген гемофилии, мальчики становятся носителями заболевания и могут передать его будущему потомству.

Гемофилию можно охарактеризовать долго текущими кровотечениями, причиной которых является отсутствие факторов свёртываемости крови и достаточного числа тромбоцитов. Их дефицит предопределяет затруднение гемостаза.

По статистическим данным, до 80% матерей — носительниц гемофилии, «одаривают» мутировавшим геном своих сыновей. Но среди детей мужского пола с данным поражением свёртываемости крови, обнаружены мальчики, родители которых не являются носителями заболевания. Поэтому можно сделать вывод, что гемофилия появилась у них в процессе формирования половых клеток родителей. Следовательно, болезнь может передаться не только по наследству, но и имеется доля вероятности самостоятельного её появления.

Механизм наследования гемофилии

Симптомы гемофилии

Первым и основным признаком заболевания является кровотечение, которое можно наблюдать в разных возрастных группах. Также для данной болезни характерны следующие симптомы:

периодически повторяющиеся носовые кровотечения;
обнаружение элементов крови в моче и каловых массах;
обширные гематомы, образованные после получения незначительных травм;
непрекращающиеся кровотечения, полученные в результате удаления зуба или получения травмы;
гемартрозы (внутрисуставные кровотечения) обуславливают заброс крови внутрь суставов, вызывая ограничение его подвижности и отёки.

Симптоматика болезни в детском возрасте

Гемофилия у детей тяжёлой степени развивается в течение первого года их жизни. Симптомы, характерные для неё, следующие:

кровяные выделения из пупочной ранки;
гематомы, которые, имея изначально точечный характер, распространяются на разные участки тела и локализуются как подкожно, так и на слизистых;
кровотечения, возникающие после проведения профилактических прививок и других инъекций.

Кроме вышеперечисленных признаков болезни, у детей начиная с 2–3-летнего возраста можно наблюдать такие симптомы, как суставные, а также малые кровоизлияния капилляров (петехии), образующиеся без причины при небольших физических нагрузках. Гемофилия у детей от 4 лет и до школьного возраста зачастую представлена:

рецидивирующими носовыми кровотечениями;
выделениями из дёсен;
периодическим наличием крови в моче (гематурия), показатель которой находится выше порога нормы;
обширными синяками (гемартрозами), развитие и длительное течение которых, способствует появлению хронических контрактур, артропатий, а также синовитов;
обнаружением в кале ребёнка элементов крови, свидетельствующей о начальной стадии прогрессирующей анемии;
прогрессированием кровотечений, локализованных во внутренних органах;
возможными кровоизлияниями внутрь мозга, несущими угрозу тяжёлого поражения ЦНС. Дети с таким осложнением отличаются пониженным аппетитом, худощавым телосложением и недисциплинированностью.

Симптомы гемофилии у детей

У таких детей возможно развитие неинтенсивного, но продолжительного кровотечения, формируемого после внутримышечного введения инъекций. Поэтому им рекомендовано прививаться и вводить лекарства подкожно, с применением тонкой иглы.

Опасность заболевания, кроме нарушения гемостаза, состоит в возможных осложнениях:

лейкопении;
гемолитической анемии;
приводящей к инвалидности почечной недостаточности;
тромбоцитопении.

По причине низкого иммунного ответа организма, развившегося вследствие данного заболевания, у детей, больных гемофилией, часто с возрастом развиваются разного рода осложнения.

Симптоматика болезни у женщин

Хотя частота появления гемофилии у девочек и женщин крайне мала, однако полностью не исключена. Течение её имеет лёгкую форму, а наиболее часто встречающиеся симптомы болезни следующие:

обильные менструальные выделения;
кровотечения, возникающие после удаления нёбных миндалин или зуба;
носовые кровотечения;
болезнь Виллебранда, обуславливающая беспричинные эпизодические кровотечения.

Симптоматика болезни у мужчин

Гемофилия под микроскопом

В зрелом возрасте заболевание только прогрессирует. Кроме уже имеющихся с детства признаков болезни, к ней добавляются новые симптомы, наносящие организму куда больший вред:

забрюшинные кровотечения. Их развитие провоцирует появление острых заболеваний органов брюшины, разрешимых только хирургическим путём;
образование кровоподтёков, свидетельствующих как о подкожных, так и внутримышечных кровоизлияниях. Опасность их состоит в сдавлении питающих ткани сосудов, что ведёт к некрозу тканей. Также имеется риск заражения крови вследствие попадания в неё инфекции;
постгеморрагические анемии, вызванные носовыми, желудочно-кишечными кровотечениями, выделениями крови из дёсен, а также мочевыводящих каналов;
кровоизлияния в костной ткани, приводящие к её омертвлению;
гангрена и возможный паралич, образовавшиеся вследствие гигантских гематом;
кровотечения слизистой выстилки горла, а также гортани. Могут возникнуть при напряжении голосовых связок, а также кашле;
суставные кровоизлияния способствуют прогрессированию остеоартроза, приводящего в конечном счёте к инвалидности. Причиной этому является ограничение подвижности суставов и атрофия мышц конечностей.

Чтобы провести хирургическое вмешательство, таким больным предварительно вводят препараты антигемофильного ряда, позволяющие избежать большой потери крови.

Диагностика заболевания

В настоящее время заболевание успешно диагностируется благодаря определению характера наследования. И хотя симптомы у разных типов болезни одинаковы, однако гемофилия А и В — у мужчин и С — у женщин успешно дифференцируется посредством проведения комплекса лабораторных исследований, включающих в себя:

определение численных показателей факторов свёртываемости крови;
тромбодинамику, позволяющую выявлять такие нарушения гемостаза, как гипо- и гиперкоагуляцию;
тромбиновое время, иллюстрирующее активность факторов свёртываемости крови;
микст – АЧТВ. Такое исследование позволяет выявить нарушения гемостаза;
временной тест на свёртываемость крови;
анализ показателя D-димера для исключения тромбоэмболии;
количественный подсчёт фибриногена в крови;
тромбоэластография для регистрации процессов гемостаза и фибринолиза;
тест генерации тромбина иллюстрирует состояние системы гемостаза.

Такой комплексный подход к определению типа и степени тяжести заболевания позволяет подобрать оптимальное лечение, способствующее облегчению течения жизни и её продлению.

Лечение гемофилии

К сожалению, данное заболевание в наше время неизлечимо, можно только проводить поддерживающую терапию и контролировать периодически проявляющиеся симптомы. Лечение гемофилии целесообразно производить в специализирующихся на данном заболевании клиниках. При этом пациент должен иметь у себя «Книжку больного гемофилией». Она обязательно должна содержать данные о группе крови пациента, его резус-факторе, разновидности болезни и степени тяжести.

Лечение заболевания необходимо начинать, прежде всего, с определения его типа. Дальнейшая терапия основывается на введении в кровь недостающих факторов свёртываемости. Их получают путём забора донорской крови, а также крови животных, выращиваемых в определённых условиях специально для этих целей. Но здесь важно не допустить передозировки фактора, так как можно довести пациента до анафилактического шока. Так, расчёт должен вестись следующим образом: не более 25 мл фактора свёртываемости на 1 кг веса пациента, вводимые в течение 24 часов.

В результате подобного лечения, болезнь ненадолго отступает, так как происходит нормализация количественных показателей не достающих для успешного гемолиза элементов. Это способствует профилактике развития кровопотерь и минимизирует негативные последствия.

Во время кровотечения, исходя из типа болезни, врачами проводится следующее лечение:

при болезни типа А производят переливание сухого концентрата «Криопреципитата», антигемофилийной, а также свежей плазмы, передаваемой от донора напрямую;
при заболевании типа В больному вводят концентрат недостающего фактора свёртываемости, а также свежезамороженную донорскую плазму;
при болезни типа С необходимо введение сухой свежезамороженной плазмы.

Дальнейшее лечение болезни — симптоматическое:

Симптоматическое лечение гемофилии

при суставных кровоизлияниях важно охладить больной сустав, приложив холодный компресс, а также обездвижить его гипсовой лонгеткой на срок до 3–4 дней, а последствия убирать с помощью технологии УВЧ;
восстановление опорно-двигательной системы, поражённой болезнью, производят с помощью физиотерапии, а также ахиллопластики и метода синовэктомии;
не осложнённые кровотечения лучше лечить состоянием полного покоя и обеспечения прохлады для больного;
капсульные гематомы удаляются хирургически с параллельным лечением антигемофильными концентратами;
лечение наружных кровотечений проводится под анестезией. Раны больного очищают от кровяных сгустков, промывают антибактериальным раствором, а затем делают повязку с останавливающими кровь средствами;
при гемофилии лечение должно включать в себя соблюдение диеты, состоящей из продуктов, насыщенных витаминами групп А, В, С и D, а также микроэлементами (кальций, фосфор), можно употреблять арахис.

Важнейшее, при борьбе с заболеванием, место занимает профилактика. Так семьям, в которых у женщин обнаружен мутировавший ген или у мужчин есть диагноз с данным заболеванием, не рекомендуется иметь детей естественным путём. Если здоровая женщина вынашивает ребёнка от мужчины-носителя болезни, то на сроке от 8 до 14–16 недель после определения пола малыша, в случае, если это девочка, рекомендуется сделать прерывание беременности для нераспространения данной патологии. Выходом здесь будет только осуществление процедуры ЭКО, проводимой при определённых условиях.

Людям, больным гемофилией, с раннего возраста рекомендуется избегать травматизации различного рода, им запрещено заниматься не только физическим трудом, но и участвовать в травматичных видах спорта, таких, как хоккей, бокс, футбол и т. д. Из спортивных дисциплин допустимо только плавание.

Желательно проводить профилактические инъекции недостающих факторов, но нельзя часто пользоваться обезболивающими препаратами, так как развивается привыкание, и организм в дальнейшем не сумеет справиться с болями самостоятельно.

При данном заболевании категорически запрещено принимать разжижающие кровь противовоспалительные, жаропонижающие и другие препараты, такие, как «Индометацин», «Аспирин», «Бутазолидин», «Бруфен», «Аспирин» и т. д.

Проводя профилактику и лечение, гемофилию можно частично нейтрализовать, но до конца избавиться от её проявлений пока невозможно. Но люди с подобным диагнозом, при соблюдении предписаний врача-гематолога, как правило, доживают до старости.

Гемофилия известна с древности. Врачи описывали её, как повышенную кровоточивость, которая повышает вероятность смертельных исходов. Сегодня заболевание изучено гораздо лучше. Специалисты разработали ряд методов, позволяющих бороться с ней.

А теперь остановимся на этом подробнее.

Что такое «гемофилия»?

Гемофилия — заболевание наследственного характера, при котором происходит нарушение процесса свертываемости крови. В результате у больного возникают кровотечения, которые могут открыться в суставной полости, мышечной ткани или во всех органах тела. При этой патологии возникает повышенная кровоточивость. Медицина относит заболевание к группе гематологических диатезов и наследственных коагулопатий. В тяжелых случаях пациент может стать инвалидом.

Интересный факт. Заболеванием часто страдали представители королевских династий. Из-за этого гемофилию называли царской или викторианской болезнью. Такое название патология получила в честь Королевы Виктории, которая была единственной представительницей женского пола из королевской династии, которая болела этим недугом.

Патология обусловлена мутацией в генах, которые кодируют фактор свертываемости крови. В результате возникает их недостаток, что приводит к невозможности сворачивание крови с нормальной скоростью. Больной страдает длительными непрекращающимися кровотечениями, которые могут возникнуть в результате хирургических вмешательств, ранений или травм, а также спонтанных кровоизлияний в различные органы и гематома.

Особенностью заболевания является тот факт, что им страдают только мужчины. Женщины не болеют, однако являются переносчиками мутированного гена. Современные методы лечения позволяют больным гемофилией доживать до глубокой старости. Если терапию игнорировать, обычный человек погибает в течение 10-15 лет.

Гемофилия обусловлена недостатком крови особых белков, именуемых факторами свертывания. Они участвуют в целом перечне биохимических реакций, отвечающих за осуществление процесса. С их помощью образуется тромб и останавливается кровотечение из поврежденного участка ткани. Если присутствует дефицит факторов свертывания, это становится причиной того, что биохимические реакции протекают медленно и не полноценно. Это в свою очередь отражается на скорости свертывания крови. Самое малейшее кровотечение остановить довольно трудно.

В зависимости от того, какого именно фактора свертывания недостаточно, гемофилия может быть двух видов — А и В. В первом случае имеет место быть дефицит VIII фактора свертывания. Его также называют антигемофильный глобулин. При заболевании типа В присутствует дефицит IX фактора свертывания. Его именуют фактором Кристмаса.

Ранее выделяли гемофилию типа C. Её также называли болезнью Розенталя. Оно обусловливало дефицитом XI фактора свертывания. Эта особенность приводила к тому, что патология существенно отличалась от других разновидностей гемофилии. В итоге врачи выделили его в отдельную категорию. Сегодня патология не считается одним из вариантов гемофилии.

Статистика показывает, что порядка в 85% случаев гемофилии приходится на заболевание типа А. Его также именуют классической разновидностью патологии. Оставшиеся 15% приходится на гемофилию типа B. Заболевание является достаточно редким. Первая разновидность патологии встречается в 5-10 случаев на 100000 новорождённых. Второй вариант болезни констатируется 0,5-1 раз на 100000 новорождённых.

Первые признаки гемофилии

Главным признаком гемофилии вне зависимости от типа является длительное кровотечение. Она может возникнуть от самой незначительной травмы. У новорождённых первыми признаками гемофилии выступают:

обширная гематома на голове после родов;
позднее кровотечение из пупочной ранки;
появление синяков и кровоизлияний на промежности и ягодицах;
кровоточивость при прорезывании зубов.

В старшем возрасте патология проявляется кровоподтеками даже при незначительных ушибах. У человека могут возникать кровоподтеки из десен и носа. Аналогичная ситуация возникает и в случае лёгкого прикусывания языка. Кровь достаточно проблематично остановить в течение 15-20 минут. Даже через несколько дней после травмы кровотечение может возобновляться. Именно эта особенность является основным признаком гемофилии.

У больных с патологией образовываются обширные синяки и гематомы. Они долго не рассасываются и постоянно возникают повторно. Процесс рассасывания синяка может занять несколько месяцев. При гемофилии синяки цветут — происходит постоянная смена их цвета. Изначально они голубые. Затем цвет меняется на фиолетовый. Далее синяк становится бурым. На последнем этапе появляется золотистый цвет. Наиболее опасной ситуацией при гемофилии является кровоизлияние в глаза или внутренние органы. Первая ситуация способна привести к слепоте. Второй случай способен стать причиной гибели человека.

Гемофилии характерны суставные кровотечения. В этом случае кровь вытекает в полость сустава, что приводит к развитию гемартроза. Чаще всего поражаются крупные суставы, в перечень которых входят:

коленные;
локтевые;
лучезапястные;
голеностопные;
плечевые;
тазобедренные.

При подобном явлении в суставе появляется припухлость. Человека беспокоит боль в пораженном органе. Может наблюдаться повышение температуры тела и защитное сокращение мышц. В случае первичных кровоизлияний кровь постепенно рассасывается. Если ситуация возникла повторно, в полости сустава остаются сгустки. Они могут стать причиной развития хронического воспаления и появления так называемого анкилоза — неподвижности сустава.

Симптомы признаки гемофилии

Для обывателя гемофилия остаётся загадочным заболеванием. Однако важно иметь четкое представление о патологии.

Интересный факт. Многие считают, что привести к гибели больного гемофилией может любой незначительный порез или ранка. На практике это далеко не так. Человек, больной гемофилией, не истекает кровью от самых маленьких порезов. Однако небольшое кровотечение останавливаются у него в течении длительного промежутка времени. Кроме того, больной сталкивается с постоянными кровоизлияниями под кожу и в область подмышечного пространства. В результате появляются гематомы, которые могут возникнуть даже при небольших кровотечениях. У здорового человека такие повреждения не вызывают образование синяков.

Обычно гемофилия проявляется с первых дней жизни ребенка. У пациента можно заметить кровоизлияние под кожей, кровотечение, возникающие на месте укола, а также периодическое появление кровоподтеков в течение нескольких дней после перевязки пуповины. В первые годы жизни дети сталкиваются с кровопотерей при прорезывании зубов, случайном укусе щек или языка. В возрасте 1 года ребенок начинает ходить. В этот промежуток времени у него проявляются все те же симптомы гемофилии, что и у взрослых. Специалисты объединили их в одну группу, называемую геморрагическим синдромом. Его основными симптомами являются:

отсроченное кровотечение;
гематома;
гемартроз.

При гемофилии геморрагический синдром неадекватен тяжести полученной травмы. Так, если человек слегка удариться, у него появится крупный синяк. Кровотечение, которое прекратилось, может возобновиться через несколько часов, в последующем прекратится самостоятельно.

Чаще всего у больного патологией возникают кожные и межмышечные гематомы. Эта разновидность является самой безопасной. Помимо боли и эстетического вида тела, она не приносит какого-либо дискомфорта. В области синяка или в мышцах человек может ощущать онемение, покалывание, жар или боль, также ограниченность в движениях. Обширная гематома может привести к общему повышению температуры тела, появлению недомогания, слабости и и нарушению сна.

Наиболее опасными являются гематомы, которые появляются во внутренних органах. Так, забрюшинная гематома может привести к возникновению симптоматики, похожей на аппендицит. Гематома в брыжейке кишки может привести к кишечной непроходимости. Если явление затронула глаза, это может стать поводом возникновение слепоты.

Все кровотечения при гемофилии делят на два вида — обычные и опасные для жизни. В первую категорию включают кровотечения, которые происходит в мышцах, суставах, коже и подкожной клетчатки. Ко 2 группе относится кровотечение во внутренних органах, важных для жизнедеятельности человека. Так, подобные явления в головном мозге могут привести к возникновению инсульта.

Причины и профилактика признаки гемофилии

Причинами проявления гемофилии выступают мутации в генах, которые кодируют факторы свертываемости крови. Из-за произошедшей мутации ген становится дефектным. В результате в организме человека не вырабатывается необходимое количество факторов свертывания. Именно они отвечают за остановку кровотечения и формирование тромба. В результате кровотечение долго не останавливается. Организму требуется много времени для формирования тромба, закупоривающего повреждения на стенке сосуда.

Изменения затрагивают один ген в x-хромосоме. Сегодня выявлено, что именно этот участок несет ответственность за производство необходимых факторов свертывания. В у-хромосоме ген гемофилии не возникает. Это говорит о том, что он достается плоду от материнского организма.

Исследования показали, что 15-25% мам, у детей которых выявлена гемофилия, не имели повреждений x-хромосомой. Это говорит о том, что возможно появление первичной мутации при формирование эмбриона. Шанс заболеть гемофилией существует даже при отсутствии отягощенной наследственности. Однако в последующих поколениях болезнь будет передаваться, как семейное.

Гемофилией является генетическим заболеванием. Потому специфической профилактики не существует. Если у женщины обнаружен мутировавший ген, или у мужчины выявлено заболевание, им не рекомендуется иметь детей естественным путем. Если здоровая женщина вынашивает ребенка от мужчины носителя заболевания, на сроке 8-16 недель после определения пола малыша принимается решение о прерывании беременности. Действие выполняется лишь в случае, если ожидается девочка. Манипуляция осуществляется для того, чтобы не допустить распространения патологии. Выходом является осуществление процедуры Эко, которая проводится при определенных условиях.

Если человек болен гемофилией, с раннего возраста рекомендуется избегать травматизации различного рода. Такие люди не должны не только заниматься физическим трудом, но не принимать участие в травматичных видов спорта. Из спортивных дисциплин им доступно лишь плавание.

Лечение признаки гемофилии

Ранее считалось, что гемофилия является неизлечимым заболеванием. Однако медикам не так давно удалось избавиться от патологии лабораторных мышей при помощи генной терапии. Для лечения ученые использовали 1 ассоциированные вирусы. Принцип терапии заключается в вырезании мутированный последовательности ДНК при помощи фермента. В последующем на вырезанное место вставляется здоровый ген. Если исправить последовательность, фактор свертывания начинает вырабатываться в печени, как и у здоровой особи. После генотерапии у мышей уровень факторы роста в крови достиг нормы. За 8 месяцев побочных эффектов замечено не было.

Аналогичный метод сегодня применяется и на людях. Для этого используется очищенный или комбинированный фактор, а также свежая цитратная донорская кровь. Средство заместительной терапии вводится внутривенно по два раза в сутки.

Это интересно. В странах США и Европы для заместительной терапии уже больше 30 лет не используют препараты, изготовленные из крови. Это происходит потому, что возможен перенос тяжелых инфекций. Однако в странах бывшего СССР применяется именно лекарственные средства, которые были получены из права донора.

Дополнительно проводится симптоматическая терапия. Она требуется для купирования тех или иных возникающих расстройств функционирования различных органов и систем. Так, чтобы остановить возникшее кровотечение, больные гемофилией принимают внутрь препараты аминокапроновой или транексамовой кислот.

Если произошло кровоизлияние в сустав, больного укладывают на постель и обездвиживают конечность в физиологическом положении на два-три дня. К пораженному суставу прикладывают холод. Если в суставную полость вылилось много крови, ее удаляют. После этого в сустав вводят раствор гидрокортизона, позволяющий купировать воспалительный процесс. Через два-три дня после произошедшего устраняется обездвиженность. Пациенту необходимо делать легкий массаж пораженной конечности и совершать осторожные движения. Если в результате большого количества кровоизлияния сустав потерял свои функции, проводится хирургическое вмешательство.

Гемофилия – заболевание наследственное, обусловленное дефицитом факторов свертывания плазмы крови и характеризующееся повышенной склонностью к геморрагиям. Распространенность гемофилии А и В составляет 1 случай на 10000-50000 представителей мужского пола.

Чаще всего дебют заболевания приходится на ранний детский возраст, поэтому гемофилия у ребенка является актуальной проблемой педиатрии и детской гематологии. Кроме гемофилии, у детей встречаются и другие наследственные геморрагические диатезы: геморрагическая телеангиэктазия, тромбоцитопатия, болезнь Гланцмана т.п.

Что это такое?

Гемофилия — наследственное заболевание крови, которое вызвано врожденным отсутствием или уменьшением количества факторов свертывания крови. Болезнь характеризуется нарушением свертываемости крови и проявляется в частых кровоизлияниях в суставы, мышцы и внутренние органы.

Данное заболевание встречается с частотой 1 случай на 50000 новорожденных, причем гемофилия А диагностируется чаще: 1 случай болезни на 10000 человек, а гемофилия В – реже: 1:30000-50000 жителей мужского пола. Наследуется гемофилия по рецессивному признаку, связанному с Х-хромосомой.

В 70% случаев гемофилия характеризуется тяжелым течением, неуклонно прогрессирует и приводит к ранней инвалидизации больного. Самый известный больной гемофилией в России — это цесаревич Алексей, сын Александры Федоровны и царя Николая II. Как известно, заболевание досталось семье российского императора от бабушки его жены, королевы Виктории. На примере этой семьи часто изучают передачу недуга по генеалогической линии.

Причины

Причины гемофилии достаточно изучены. Обнаружены характерные изменения одного гена в Х-хромосоме. Установлено, что именно этот участок ответственен за производство необходимых факторов свертывания, специфических белковых соединений.

Ген гемофилии не возникает в Y-хромосоме. Это значит, что достается он плоду от материнского организма. Важной особенностью является возможность клинических проявлений только у лиц мужского пола. Наследственный механизм передачи заболевания называют «сцепленным» в семье с полом. Аналогичным образом передаются дальтонизм (потеря функции различения цветов), отсутствие потовых желез. На вопрос о том, в каком поколении произошла мутация гена, постарались ответить ученые, обследовав матерей мальчиков с гемофилией.

Оказалось, что от 15 до 25% мам необходимого повреждения Х-хромосомы не имели. Это говорит о возникновении первичной мутации (спорадические случаи) при формировании эмбриона и означает возможность заболевания гемофилией без отягощенной наследственности. В последующих поколениях болезнь будет передаваться как семейная.

Конкретной причины изменения генотипа ребенка не выявлено.

Классификация

Гемофилия появляется из-за изменения одного гена в хромосоме X. Различают три типа гемофилии (A, B, C).

Гемофилия A	рецессивная мутация в X-хромосоме, вызывает недостаточность в крови необходимого белка — так называемого фактора VIII (антигемофильного глобулина). Такая гемофилия считается классической, она встречается наиболее часто, у 80—85 %
Гемофилия B	рецессивная мутация в X-хромосоме — недостаточность фактора плазмы IX (Кристмаса). Нарушено образование вторичной коагуляционной пробки.
Гемофилия C	аутосомный рецессивный либо доминантный (с неполной пенетрантностью) тип наследования, то есть встречается как у мужчин, так и у женщин) — недостаточность фактора крови XI, известна в основном у евреев-ашкеназов. В настоящее время гемофилия С исключена из классификации, так как её клинические проявления значительно отличаются от А и В.

Гемофилия бывает трех форм, в зависимости от тяжести заболевания:

Легкая	кровотечения появляются только после медицинского вмешательства, связанного с проведением хирургической операции, или в итоге полученных травм.
Умеренная	клинические симптомы, характерные для гемофилии, могут появиться в раннем возрасте. Для такой формы характерно возникновение кровотечений в результате травм, появление обширных гематом.
Тяжелая	признаки заболевания появляются в первые месяцы жизни ребенка во время роста зубов, в процессе активного движения ребенка при ползание, ходьбе.

Насторожить родителей должны часто появляющиеся кровотечения дыхательных путей у ребенка. Возникновение крупных гематом при падении и малозначимых травмах также являются тревожными симптомами. Подобные гематомы обычно увеличиваются в размере, опухают, при касании такого синяка ребенок испытывает болезненные ощущения. Исчезают гематомы достаточно долго — в среднем до двух месяцев.

Гемофилия у детей до 3 лет может проявляться в виде возникновения гемартрозов. Чаще всего при этом, страдают крупные суставы — тазобедренный, коленные, локтевые, голеностопные, плечевые, лучезапястные. Внутрисуставным кровотечениям сопутствует сильный болевой синдром, нарушения двигательных функций суставов, их отечность, увеличение температуры тела ребенка. Все эти признаки гемофилии должны привлечь внимание родителей.

Гемофилия у мужчин

Гемофилия у мужчин не имеет каких-либо отличительных особенностей по сравнению с течением заболевания у детей и женщин. Более того, поскольку болеют гемофилией в подавляющем большинстве случаев мужчины, то все особенности патологии изучены именно применительно к представителям сильного пола.

Гемофилия у женщин

Гемофилия у женщин является практически казуистикой, поскольку для этого должно быть невероятное стечение обстоятельств. В настоящее время в мире за всю историю зарегистрировано всего 60 случаев гемофилии у женщин.

Итак, гемофилия у женщины может быть только в том случае, если в брак вступят отец, больной гемофилией, и мать – носитель гена заболевания. Вероятность рождения дочери с гемофилией от такого союза крайне низка, но все же существует. Поэтому если плод выживет, то родится девочка с гемофилией.

Второй вариант появления гемофилии у женщины – это мутация гена, произошедшая уже после ее рождения, в результате которой появился дефицит факторов свертывания в крови. Именно такая мутация произошла у королевы Виктории, у которой появилась гемофилия не по наследству от родителей, а де-ново.

Женщины, страдающие гемофилией, имеют те же симптомы, что и мужчины, поэтому в половом отношении течение заболевания совершенно одинаково.

Признаки гемофилии

Клиника гемофилии – это образование кровоизлияний в различных органах и тканях. Тип кровоточивости – гематомный, это значит, что кровоизлияния имеют большой объем, болезненны и имеют отсроченный характер.

Кровоизлияние может образовываться через 1-4 часа после травмирующего воздействия. Сначала реагируют сосуды (спазм) и тромбоциты (свертывающие клетки крови). И сосуды и клетки крови при гемофилии не страдают, функция их не нарушена, поэтому вначале кровотечение останавливается. Но затем, когда приходит очередь образования плотного тромба и окончательной остановки кровотечения, в процесс вступает неполноценное плазменное звено свертывающей системы крови (плазма содержит дефектные факторы свертывания) и кровотечение возобновляется.

Так образуются все нижеперечисленные патологические состояния, присущие гемофилии.

Гематомы различной локализации

Самым частым (до 85-100% болеющих) проявлением гемофилии у детей являются гематомы мягких тканей, возникающие спонтанно или при незначительном воздействии. Сила воздействия и размер последующей гематомы часто несопоставим для взгляда постороннего человека. Гематомы в тканях могут осложниться нагноением и сдавлением соседних тканей.

Гематомы могут возникать в коже, мышцах, распространяться на подкожную жировую клетчатку.

Гематурия

Гематурия – это выделение крови с мочой, грозный симптом, свидетельствующий о нарушении функционирования почек либо повреждениях мочеточника, мочевого пузыря и уретры (мочеиспускательного канала). Если есть склонность к камнеобразованию, то необходимо регулярно наблюдаться у уролога с целью предотвратить образование камней и травматизацию слизистых.

Гематурия чаще наблюдается у детей старше 5 лет. Провоцирующим фактором может являться также травма поясничной области, ушибы, которые здоровому ребенку не нанесут ущерба, здесь могут стать фатальными.

Гемартрозы

Гемартрозы – это кровоизлияния в суставы, которые чаще наблюдается у больных гемофилией детей от 1 до 8 лет. Преимущественно страдают крупные суставы, особенно коленные и локтевые, реже тазобедренные плечевые.

Острый гемартроз – это впервые возникшее состояние с бурной клиникой.
Рецидивирующий гемартроз – это частые, повторные кровоизлияния в один и тот же сустав.

Частота и локализация кровоизлияний в суставы зависит от тяжести гемофилии и вида физической нагрузки:

При быстром беге и прыжках могут образовываться симметричные гематомы в коленных уставах.
При падении на какую-либо сторону – гемартроз с соответствующей стороны.
При нагрузке на пояс верхних конечностей (подтягивание, вис, отжимания и другие виды активности, связанные с работой рук и плечей) – часты кровоизлияния в локтевые и плечевые суставы, мелкие суставы кистей. Пораженный сустав увеличивается в объеме, наблюдается отек, болезненность при ощупывании и движении.

Гемартрозы без лечения, особенно рецидивирующие, могут осложняться нагноением содержимого суставной капсулы, а также организацией (перерождением в рубцовую ткань) и формированием анкилоза (негнущегося неподвижного сустава).

Геморрагическая экзантема

Геморрагическая экзантема – это сыпь различной величины и выраженности, возникающая на коже спонтанно либо при механическом воздействии. Зачастую, воздействие минимальное, к примеру, измерение артериального давления или следы резинок на одежде и белье.

В зависимости от тяжести заболевания сыпь может проходить самостоятельно при соблюдении щадящего режима и отсутствии травматизации, а может распространяться и превращаться в гематомы мягких тканей.

Повышенная кровоточивость при вмешательствах

Для детей, больных гемофилией, опасны любые посторонние инвазивные вмешательства. Инвазивные вмешательства – это те, где предполагается прокол, надрез или любое другое нарушение целостности тканей: инъекции (внутримышечные, внутри- и подкожные, внутрисуставные в редких случаях), операции, удаление зубов, проведение скарификационных аллергопроб и даже забор крови на анализ из пальца.

Кровоизлияния в головной мозг

Кровоизлияние в головной мозг или геморрагический инсульт – это тяжелое состояние, с неутешительным прогнозом, иногда бывает первым проявление гемофилии в раннем детском возрасте, особенно при наличии травмы головы (падение с кроватки и так далее). Нарушается координация движений, характерны параличи и парезы (неполный паралич, когда конечность двигается, но крайне вяло и некоординированно), возможно нарушение самостоятельного дыхания, глотания, развитие комы.

Желудочно-кишечные кровотечения

В случае тяжелого течения гемоглобина и выраженной недостаточности факторов свертывания (чаще при сочетанном дефиците VIII и IX факторов) следы крови можно заметить уже при первых срыгиваниях после кормления малыша. Чрезмерно твердая пища, проглатывание детьми мелких предметов (особенно имеющих острые грани или выступы) способны травмировать слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

Как правило, если в рвотных массах или при срыгивании выявляется свежая кровь, то повреждение нужно искать на слизистой оболочке пищевода. Если рвотные массы имеют вид «кофейной гущи», то источник кровотечения в желудке, кровь успела среагировать с соляной кислотой, и образовался солянокислый гематин, который и имеет характерный вид.

В случае источника кровотечения в желудке может также наблюдаться наличие черного, чаще жидкого, дегтеобразного стула, который называется «мелена». При наличии свежей крови в кале ребенка можно заподозрить кровотечение из самых нижних отделов кишечника – прямой и сигмовидной кишок.

Сочетанные клинические синдромы

Гены, кодирующие развитие дальтонизма и гемофилии, расположены в Х-хромосоме на очень близком расстоянии, поэтому нередки случаи их совместного наследования. При рождении дочери, заболевание не развивается в клиническую форму, но в 50% случаев дочь становится носительницей патологического гена.

Мальчик, рожденный в браке мужчины-дальтоника и здоровой женщины, на 50% имеет вероятность быть дальтоником, если же мать-носительница дефектного гена, а отец болен (дальтонизм или дальтонизм вместе с гемофилией), то рождение больного мальчика составляет 75%.

Диагностика

В диагностике заболевания должны принимать участие специалисты разного профиля: неонатологи в родильном отделении, педиатры, терапевты, гематологи, генетики. При появлении неясных симптомов или осложнений привлекаются консультации гастроэнтеролога, невролога, ортопеда, хирурга, ЛОР-врача и других специалистов.

Признаки, выявленные у новорожденного, должны быть подтверждены лабораторными методами исследования свертываемости.

Определяют измененные показатели коагулограммы:

времени свертывания и рекальцификации;
тромбинового времени;
активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ);
проводятся специфические тесты на тромбиновый потенциал, протромбиновое время.

Диагностика включает изучение:

тромбоэластограммы;
проведение генетического анализа на уровень D-димера.

Диагностическое значение имеет снижение уровня показателей до половины нормы и более.

Гемартрозы обязательно обследуют с помощью рентгенографии. Гематомы с подозрением на забрюшинную локализацию или внутрь паренхиматозных органов требуют проведения ультразвукового исследования. Для выявления заболеваний и повреждений почек делают анализ мочи и УЗИ.

Лечение гемофилии

Группе генетиков удалось вылечить лабораторных мышей от гемофилии при применении генотерапии. Учёные для лечения использовали аденоассоциированные вирусы (AAV).

Принцип лечения гемофилии заключается в вырезании мутированной последовательности ДНК с помощью фермента, носителем которого является AAV, и последующей вставке в это место здорового гена уже вторым вирусом AAV. Фактор свёртывания IX кодируется геном F9. Если исправить последовательность F9, то фактор свёртывания начнёт вырабатываться в печени, как у здоровой особи.

После генотерапии у мышей уровень фактора в крови вырос до нормы. За 8 месяцев не было выявлено никаких побочных эффектов.

Лечение проводится во время кровотечения:

гемофилия А — переливание свежей плазмы, антигемофилийная плазма, криопреципитат;
гемофилия В — свежезамороженная донорская плазма, концентрат фактора свёртывания;
гемофилия С — свежезамороженная сухая плазма.

Далее проводится симптоматическая терапия.

Профилактика

Причины гемофилии таковы, что избежать их какими-либо мерами не получится. Поэтому профилактические мероприятия заключаются в посещении женщиной во время беременности медико-генетического центра для определения гена гемофилии в Х-хромосоме.

Если диагноз уже поставлен, то необходимо выяснить, что это за болезнь, чтобы знать, как себя вести:

Обязательно необходимо стать на диспансерный учет, придерживаться здорового образа жизни, избегать физических нагрузок и травм.
Положительное воздействие на организм может оказать плавание, лечебная физкультура.

На диспансерный учет ставят еще в детстве. Ребенок с таким диагнозом получает освобождение от прививок и занятий физкультурой из-за опасности травм. Но физические нагрузки в жизни больного не должны отсутствовать. Они необходимы для нормального функционирования организма. Каких-то особых требований к питанию ребенка, страдающего гемофилией, нет.

При простудных заболеваниях нельзя давать Аспирин, так как он разжижает кровь и может вызвать кровотечение. Нельзя также ставить банки, так как они могут вызвать кровотечение в легких. Можно использовать отвар душицы и лагохилуса. Родственники больного также должны знать, что такое гемофилия, пройти обучение по оказанию медицинской помощи при появлении кровотечения. Некоторым больным раз в три месяца назначают инъекции концентрата фактора свертываемости.

Общество больных гемофилией

Во многих странах мира, в частности, и в России, созданы специальные общества для больных гемофилией. Эти организации объединяют больных гемофилией, членов их семей, врачей-специалистов, ученых, изучающих данную патологию и просто лиц, желающих оказать какую-либо помощь больным гемофилией. В Интернете существуют сайты данных сообществ, на которых любой желающий сможет найти подробную информацию о том, что такое гемофилия, ознакомиться с правовыми материалами по данному вопросу, пообщаться на форуме с людьми, страдающими этой патологией, обменяться опытом, спросить совета, при необходимости – получить моральную поддержку.

Кроме того, на сайтах обычно размещен перечень ссылок на отечественные и зарубежные ресурсы – фонды, организации, информационные сайты – со схожей тематикой, дающих посетителю возможность всесторонне ознакомиться с проблемой гемофилии или познакомиться с людьми, страдающими данной патологией, проживающими в его регионе. Создатели подобных сообществ организовывают специальные конференции, «школы» для больных, всевозможные социальные мероприятия, в которых может принять участие каждый больной гемофилией.

Поэтому, если вы, ваш родственник или друг страдаете гемофилией, рекомендуем вам стать членом подобного общества: там вы наверняка обретете поддержку и помощь в борьбе с таким серьезным заболеванием.